Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn

 

I.      ĐỊNH NGHĨA [1] [2]

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được định nghĩa là nhiễm trùng bề mặt nội tâm mạc của tim, có thể bao gồm một hoặc nhiều van tim, thành nội tâm mạc hoặc thủng vách tim. Hậu quả dẫn đến suy van nặng, có thể dẫn đến suy tim sung huyết và áp xe cơ tim.

II.      CHẨN ĐOÁN VIÊM NÔI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN [1][2][3][4]

1.     Lâm sàng

Các triệu chứng thường gặp như sốt (80-90%), vã mồi hôi và rét run (40-75%), chán ăn và sút cân (25-50%), đau cơ - khớp (15-30%), đau thắt lưng (7-15%), tiếng thổi tại tim (80-85%) trong đó tiếng thổi phụt ngược nặng lên hoặc mới xuất hiện hoàn toàn là 25-50%, huyết khối động mạch (20-50%), lách to (15-50%), các triệu chứng ngoại biên như nốt Osler, xuất huyết dưới móng, tổn thương Janeway, vết Roth (2-15%).

Các triệu chứng khác có thể gặp như: Lách to, Cứng gáy, mê sảng, tê liệt nửa người, thất ngôn, xuất huyết kết mạc, nghe tim tiếng Gallops, Ran phổi, các rối loạn nhịp tim... Các triệu chứng sớm VNTMNK trên van tự nhiên thường không đặc hiệu. Sốt nhẹ trung bình thường không có ở 3 đến 15% bệnh nhân. Chán ăn, giảm cân, hội chứng giống cúm, đau màng phổi. Các triệu chứng giống cúm như sốt thấp khớp, sốt, thương hàn, đau đầu. Các triệu chứng ở bụng như đau bụng hạ sườn phải, nôn mửa, đau sau các bữa ăn, triệu chứng giống viêm ruột thừa.. .có thể gặp.

Sốt trên 1 tuần và có tiếng thồi ở tim, không tìm thấy nguyên nhân gây sốt, nghi ngờ VNTMNK

Tiêm ma túy và sốt kéo dài không rõ nguyên nhân nghi ngờ VNTMNK.

2.      Cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy: Các xét nghiệm thường ghi nhận sự biến đổi trong VNTMNK như thiếu máu (70-90%), tăng bạch cầu (20-30%), đái máu vi thể (30- 50%), tăng tốc độ máu lắng (60-90%), tăng protein phản ứng C (>90%), xuất hiện yếu tố thấp (50%), phức hợp miễn dịch tuần hoàn (65-100%), giảm bổ thể (5- 40%).

Cấy máu: Các mẫu cho việc nuôi cấy có thể là máu, mảnh sùi hoặc mảnh van hoặc mảnh vật liệu nhân tạo được lấy ra qua phẫu thuật. Nếu là máu, cần được lấy 3 mẫu, mỗi mẫu 10ml trước dùng kháng sinh 30 phút, và cần được nuôi cấy trong cả môi trường ưa khí và kị khí. Kết quả cấy máu có thể âm tính hoặc dương tính, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến chẩn đoán VNTMNK bởi đây là một trong các bằng chứng vô cùng quan trọng theo cơ chế bệnh sinh và các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành.

Siêu âm Doppler tim. đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân, và được khuyến cáo thực hiện ngay khi nghi ngờ VNTMNK. Các tổn thương chính trong VNTMNK cần được tìm thấy qua siêu âm gồm mảnh sùi, áp xe, giả phình mạch, hoặc vết nứt của van nhân tạo.

Siêu âm tim qua thành ngực: Siêu âm tim qua thành ngực được xem là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cần thực hiện trong tất cả các trường hợp nghi ngờ VNTMNK (khuyến cáo loại I theo ESC). Siêu âm tim là phương tiện hiệu quả phát hiện mảnh sùi nhằm chẩn đoán VNTMNK. Siêu âm tim cũng góp phần theo dõi điều trị, phát hiện các biến chứng VNTMNK và góp phần quyết định chỉ định phẫu thuật. Siêu âm tim cũng giúp xác định các bệnh lý van hay bệnh tim bẩm sinh, bệnh nền của VNTMNK hoặc xác định VNTMNK xảy ra trên tim không có bệnh lý từ trước trên van tim.

Chỉ định SATQTN với van tự nhiên:

Chỉ định nhóm I

- Phát hiện và mô tả đặc điểm các tổn thương van, ảnh hưởng lên huyết động và/hoặc bù trừ thất

-      Phát hiện và mô tả đặc điểm các mảnh sùi trên bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh nghi ngờ có VNTMNK

-      Phát hiện các bất thường kết hợp (như áp xe, shunts)

-      Đánh giá VNTMNK phức tạp (như vi trùng độc tính cao, rối loạn huyết động nặng, tổn thương van ĐMC, sốt kéo dài hoặc nhiễm trùng huyết kéo dài, thay đổi lâm sàng hoặc triệu chứng cơ năng xấu hơn).

-      Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ nguy cơ cao bị VNTMNK nhưng cấy máu âm tính.

Chỉ định nhóm Ila

-      Đánh giá bệnh nhân có nhiễm trùng huyết không do nguyên nhân tụ cầu kéo dài nhưng không rõ nguồn xuất phát.

-      Đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân đã biết VNTMNK

Chỉ định nhóm Ilb

Đánh giá thường qui VNTMNK không biến chứng, đang được điều trị kháng sinh.

Chỉ định nhóm III

Đánh giá bệnh nhân sốt thoáng qua mà không có đủ bằng chứng nhiễm trùng huyết hoặc tiếng thổi mới xuất hiện ở tim.

Siêu âm tim qua thực quản

Là phương pháp thăm dò các cấu trúc tim và một số mạch máu lớn trong trung thất, với đầu dò siêu âm gắn vào ống nội soi mềm rồi sonde đặc biệt này được đưa vào trong lòng thực quản dạ dày.

Chỉ định siêu âm tim qua thực quản:

-      Đánh giá các bệnh van tim và van nhân tạo

-      Bệnh lý động mạch chủ.

-      Huyết khối trong các buồng tim và các mạch máu lớn. Các khối u trong tim.

-      Bệnh lý vách tim.

-      Bệnh tim bẩm sinh.

-      Đánh giá chức năng thất.

- Theo dõi quá trình can thiệp hoặc phẫu thuật.

Chống chỉ định siêu âm tim qua thực quản

-       Chống chỉ định tuyệt đối: Các bệnh lý thực quản như nghẽn, hẹp, giãn, khối u, thủng, loét thực quản, mới mổ thực quản, tia xạ vùng trung thất, bệnh lý cột sống cổ, viêm khớp dạng thấp, gù vẹo cột sống.

-       Chống chỉ định tương đối: Giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết dạ dày. Suy tim giai đoạn cuối, huyết động không ổn định, bệnh nhân mới ăn no, bệnh nhân không hợp tác.

Siêu âm mạch máu

Siêu âm mạch cảnh, mạch chi, mạch tạng đánh giá biến chứng tắc mạch do cục sùi bắn đi gây hẹp tắc lòng mạch.

X-quang tim phổi:

Trong VNTMNK, x-quang tim phổi có thể cho ta thấy hình ảnh bóng tim to suy tim, áp-xe phổi nhất là trong các trường hợp VNTMNK bên phải.

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT)

Được dùng trong việc tìm các tổn thương như siêu âm tim, ngoài ra còn cho thấy vị trí các tổn thương mạch ngoại biên, hình thể giải phẫu các giả phình, áp xe, lỗ rò nếu có. Công cụ này rất hữu ích trong việc xác định tổn thương mạch vành do huyết khối, mảnh sùi, hoặc tổn thương phổi như áp xe, nhồi máu phổi trong VNTMNK bên phải.

Chụp cộng hưởng từ sọ não

Với sự ưu thế về độ nhạy so với CT, MRI sọ não được sử dụng ngày một rộng rãi trong việc tìm kiếm, đánh giá và theo dõi các tổn thương do VNTMNK gây ra trên não như nhồi máu, xuất huyết trong nhu mô hoặc xuất huyết dưới nhện, áp xe não, phình mạch dạng nấm.

1.      Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.1.      Tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải tiến theo ESC 2015

1.1.1.      Tiêu chuẩn chính

-       Cấy máu dương tính:

+ Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt. Các loại vi khuẩn Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc

+ Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng: > 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau >12 giờ, hoặc cả 3 hay đa số trong > 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau > 1 giờ), hoặc

+ Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetil hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 >1:800.

-       Hình ảnh dương tính:

+ Siêu âm tim dương tính: Sùi, áp xe, giả phình, dò trong tim. Thủng hoặc phình vách van. Hở một phần mới xuất hiện của van nhân tạo.

+ Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiển bởi PET/CT với 18F-FDG (Chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ.

+ Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim.

1.1.2.     Tiêu chuẩn phụ

-       Tiền sử: Có bệnh van tim từ trước. Tiêm chích ma túy

-       Sốt > 38^oC

-       Tắc mạch (Nhồi máu phổi, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway...)

-       Miễn dịch (viêm cầu thận, nốt osler, chấm Roth, yếu tố thấp)

-       Vi khuẩn: Cấy máu dương tính không đủ tiêu chuẩn chính, bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng vi khuẩn gây bệnh (1 lần dương tính: tụ cầu coagulase (-)/vi khuẩn không gây VNTMNK).

Chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi

-       Cấy được vi khuẩn trong sùi, cục tắc mạch, áp xe trong tim hoặc

-       Hai tiêu chuẩn chính, hoặc

-       Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc

-       Năm tiêu chuẩn phụ

Nghi ngờ VNTMNK (có dấu hiệu VNTMNK nhưng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ) khi:

-       Một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ

-       Ba tiêu chuẩn phụ

Loại trừ VNTM khi

-       Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc

-       Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc

-       Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc

-       Không đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán như trên.

-       Không đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán như trên.

Các tác nhân phổ biến gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [2]
Tỷ lệ	Tác nhân
50 - 60%	Streptococci ( đặc biệt nhóm virians và bovis )
10%	Enterococci
5 - 10%	Staphylococci S. aureus (gây tan máu) S. epidermidis (không gây tan máu)
25%	Cấy máu âm tính
< 1%	Trực khuẩn gram âm
< 1%	Đồng nhiễm nhiều loại vi khuẩn
< 1%	Bạch hầu
< 1%	Nấm

4. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính

 

Nguyên nhân phổ biến nhất khi kết quả cấy máu âm tính là bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh trước đó (chiếm 15% bệnh nhân được chẩn đoán là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn). Khi đó, nếu bệnh nhân đáp ứng lâm sàng với kháng sinh hiện tại thì nên tiếp tục duy trì điều trị.

Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân sốt kéo dài có kết quả cấy máu âm tính

-      Không nên sử dụng kháng sinh ngay lúc đó, mà cần làm các thăm dò khác để tìm nguyên nhân.

-      Thăm khám bệnh nhân hằng ngày để phát hiện các dấu hiệu mới.

-      Cần chú ý một số trường hợp sùi không do nhiễm khuẩn trên siêu âm tim.

-      Cần cấy máu lặp lại và đặc biệt là khi sốt trở lại. Thảo luận với khoa vi sinh về thời gian nuôi cấy kéo dài (> 4 tuần) và các kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt khác.

-      Lưu ý vi khuẩn nhóm HACEK hầu hết có thể được phát hiện.

Kết quả cấy máu âm tính thường liên quan đến các nguyên nhân không phổ biến gây VNTMNK

-      Sốt Q (Coxiella burnetii): Xét nghiệm cố định bổ thể xác định kháng thể kháng nguyên pha 1 và 2. Kháng nguyên pha 2 tăng lên trong giai đoạn cấp, kháng nguyên pha 1 tăng trong các giai đoạn muộn hơn. Xét nghiệm PCR có thể tiến hành từ bệnh phẩm phẫu thuật. Điều trị lâu dài với doxycycline ± co- trimoxazole, rifampin hoặc quinolone.

-      Chlamydia psittaci: Thường có tiền sử tiếp xúc với chim và có thể có viêm phổi không điển hình kèm theo. Chẩn đoán được xác nhận bằng cách sử dụng các xét nghiệm cố định bổ thể để phát hiện tăng hiệu giá kháng thể.

-      Brucellosis: Cấy máu có thể dương tính, với thời gian nuôi cấy kéo dài, có thể mất tới 8 tuần. Huyết thanh học thường dùng để chẩn đoán xác định.

-      Nấm:

+ Phổ biến nhất là Candida khi nuôi cấy đặc hiệu. Xét nghiệm kháng thể có thể hữu ích, dù cũng có dương tính giả. Sự tăng hiệu giá được sử dụng nhiều hơn.

+ Các loại nấm hiếm gặp (ví dụ: Histoplasmosis, aspergillosis) có thể được phát hiện với nuôi cấy đặc hiệu hoặc xét nghiệm huyết thanh. Xét nghiệm kháng nguyên có thể dương tính hoặc tác nhân gây bệnh có thể được phân lập từ bệnh phẩm sinh thiết.

+ Viêm nội tâm mạc do nấm phổ biến hơn ở những bệnh nhân có van nhân tạo và bệnh nhân dùng thuốc đường tĩnh mạch.

-      Cần nghĩ đến nhiễm nấm ở bệnh nhân có sùi lớn.

Các vi khuẩn khó nuôi cấy (bold): Neisseria, Legionella, Nocardia, Mycobacteria, nhóm vi khu-ẩn HACEK, vi khuẩn kị khí, các vi khuẩn nội bào và nấm.

Hình ảnh “sùi” trên siêu âm có thể do các nguyên nhân khác không nhiễm khuẩn:

-      Sùi huyết khối vô khuẩn:

+ Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong bệnh lupus

+ Hội chứng kháng phospholipid nguyên phát

+ Ung thư biểu mô tuyến

-      Thoái hóa u nhầy của van (thường gặp ở van hai lá)

-      Đứt dây chằng van hai lá

-       Pannus van nhân tạo

-       Mũi chỉ khâu hoặc tổ chức canxi hóa sau thay van

5.      Chẩn đoán phân biệt

-       Tổn thương vôi hóa ở van tim

-       Thoái hóa u nhầy của van (thường gặp ở van hai lá)

-       Đứt dây chằng van hai lá

-       Pannus van nhân tạo

-       Mũi chỉ khâu hoặc tổ chức canxi hóa sau thay van

-       Nhiễm khuẩn huyết nhưng không có tổn thương van tim, nội mạc buồng tim.

I.             ĐIỀU TRỊ VIÊM NÔI TÂM MẠC NHIỄM KHUẲN[1Ị[2ì[4ì

1.     Nguyên tắc điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

-      Bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nên được chăm sóc điều trị nhiều chuyên khoa phối hợp: truyền nhiễm, tim mạch và chuyên gia phẫu thuật tim để tối ưu điều trị nội khoa, kháng sinh và phẫu thuật.

-      Kháng sinh là nền tảng điều trị VNTMNK, phẫu thuật có vai trò loại bỏ tổ chức sùi, huyết khối, vật liệu nhân tạo hoặc dẫn lưu áp xe. Vai trò đề kháng của cơ thể không có nhiều tác dụng, do vậy các kháng sinh kìm khuẩn ít được sử dụng.

-      Các vi khuẩn thường có sự dung nạp với kháng sinh, đây là nguyên nhân gây tái phát bệnh sau khi ngưng điều trị. Các vi khuẩn phát triển chậm và có trạng thái dừng thường dễ sinh ra sự đề kháng. Do vậy, trong các trường hợp có các mảnh sùi, vật liệu nhân tạo trong tim, thời gian điều trị được khuyến cáo là 2-6 tuần với van tự nhiên, ít nhất 6 tuần với van nhân tạo.

-      Kháng sinh cần được cho sớm ngay khi cấy máu kết thúc, lúc này có thể điều trị theo kinh nghiệm hoặc theo quy ước, và điều chỉnh khi có kết quả chính xác từ cấy máu, nuôi cấy tổ chức giải phẫu bệnh trong phẫu thuật, hoặc kháng sinh đồ. Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) vẫn là tiêu chuẩn thường được khuyến cáo trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị.

-      VNTMNK do nấm có nguy cơ tử vong rất cao (lên đến 50%), và thường được khuyến cáo điều trị kháng nấm kết hợp phẫu thuật.

- Việc phòng ngừa VNTMNK ở các bệnh nhân có nguy cơ cần được ưu tiên và chú trọng trong thực hành lâm sàng

2.      Điều trị nội khoa

Bảng 1: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK khi chưa có kết quả cấy máu trong trường hợp bệnh nặng cấp tính

Kháng sinh	Liều và đường dùng		KC	MCC	Ghi chú
Van nguyên gốc mắc phải trong cộng đồng hoặc van nhân tạo trễ (> 12 tháng sau mổ)
Ampicillin phối hợp Oxacillin phối hợp Gentamicin		12 g/ngày, chia 4-6 lần TM 12 g/ngày, chia 4-6 lần TM 3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB	IIa	C	Bệnh nhân cấy máu âm tính cần được tham vấn với chuyên gia bệnh nhiễm
Vancomycin phối hợp Gentamicin		30-60      mg/kg/ngày, chia 2-3 lần 3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB	IIb	C	Dành cho bệnh nhân dị ứng PNC
Van nhân tạo sớm (< 12 tháng) hoặc VNTMNK mắc phải trong bệnh viện và liên quan với chăm sóc y tế
Vancomycin phối hợp Gentamicin phối hợp Rifampin		30 mg/kg/ngày, chia 2 lần TTM 3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM/TB 900-1200 mg TM hoặc uống, chia 2-3 lần/ngày	IIb	C	Rifampin chỉ được khuyến cáo cho van nhân tạo và bắt đầu 3- 5 ngày chậm hơn vancomycin          và gentamicin.

Bảng 2: Kháng sinh điều trị VNTMNK do streptococci ở miệng và Streptococci bovis

 

Kháng sinh	Liều và đường dùng		Thời gian (tuần)	KC	MCC	Các       trường hợp đặc biệt
Những dòng streptococci ở miệng và đường tiêu hoá nhạy với PNC (MIC < 0,125 mg/ L)
Điều trị chuẩn: thời gian 4 tuần
PNC G		12-18 triệu U/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục	4	I	B	Thích hợp cho bệnh nhân > 65 tuổi, suy thận, rối loạn chức năng dây thần kinh số VIII, VNTMNK van nhân tạo (PVE)
Hoặc Amoxicilline		100-200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV	4	I	B
Hoặc cehriaxone		2g/ ngày IV 1 lần	4	I	B
Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần

PNC G	12-18     MU/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục	2	I	B	Chỉ dùng cho VNTMNK trên van nguyên gốc (NVE)     không biến chứng và chức năng thận bình thường Netilmicin không                 được dùng rộng rãi ở Châu Âu
Hoặc Amoxicilline	100-200 mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV	2	I	B
Hoặc Ceftriaxone	2g/ ngày IV 1 lần	2	I	B
Kết hợp Gentamicin	3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM dùng 1 lần	2	I	B
Hoặc Netilmicin	4-5 mg/ kg/ ngày/ 1 lần IV	2	I	B

Dị ứng với beta-lactam

Vancomycin		30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV Trẻ em: 40 mg/ kg/ ngày chia 2-3 lần		4		I			C	6 tuần   ở bệnh nhân PVE
Dòng kháng tương đối với PNC ( MIC 0,25-2 mg/ L)
Điều trị chuẩn
PNC G	12-18      MU/ ngày chia 4-6 lần IV hay PIV liên tục		4				I	B			6 tuần ở bệnh nhân PVE
Hoặc Amoxicilline	100-200    mg/ kg/ ngày chia 4-6 lần IV		4				I	B
Hoặc Ceftriaxon	2g/ ngày IV 1 lần		4				I	B
Kết            hợp Gentamicin	3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM		2				I	B
Bệnh nhân dị ứng với beta- lactam
Vancomycin	30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV		4		I                    (						6    tuần     ở bệnh       nhân PVE

 

Kết            hợp Gentamicin

3 mg/ kg/ ngày IV hoặc IM

2

I

C

Bảng 3: Kháng sinh điều trị VNTMNK do Staphylococcus

 

Kháng sinh	Liều và đường dùng		Thời gian (tuần)	KC	MCC	Các    trường hợp đặc biệt
Van nguyên gốc
Staphylococcus nhạy methicillin
Cloxacillin hay oxacillin		12 g/ ngày chia 4-6 lần IV	4- 6	I	B	Không khuyến cáo phối hợp gentamicin vì không có lợi mà còn hại thận
Điều trị thay thế Cotrimoxazole		Sulfamethoxazo le 4800 mg / ngày, trimethoprime 960 mg / ngày chia 4-6 lần IV	1tuần IV + 5       tuần uống	II B	C	Staphylococc us aureus

Kết               hợp Clindamycin	1800 mg IV chia 3 lần/ ngày		1	IIB	C
Bệnh nhân dị ứng với PNC hay Staphylococcus kháng methicillin
Vancomycin		30-60mg/kg/ ngày IV chia 2-3 lần	4-6	I	B	Cephalosporin (cefazolin 6g/ngày hoặc cefotaxime 6g/ ngày chia 3 lần              được khuyến     cáo nếu dị ứng PNC và không có sốc phản vệ nếu tụ                cầu nhạy         với methicillin - Daptomycin tốt                hơn vancomycin nếu          là      du
Điều trị thay thế Daptomycin		10mg/      kg/ ngày IV /      1 lần	4-6	II A	C
hoặc Cotrimoxazole		Sulfamethoxaz ole 4800 mg / ngày, trimethoprime 960 mg / ngày chia 4-6 lần IV	1tuần IV + 5       tuần uống	II B	C

Kết               hợp Clindamycin		1800 mg IV chia 3 lần/ ngày	1		II B		C	khuẩn    huyết MSSA hoặc MRSA        có MIC vancomycin > 1mg/L
Van nhân tạo
Staphylococcus nhạy methicillin
Cloxacillin hay oxacillin	12 g/ ngày chia 4-6 lần IV			> 6	I	B			-Có        thể dùng rifampicin sau khi dùng vancomycin và gentamicin 3-5 ngày -Gentamicin có thể dùng 1 lần/ ngày để giảm độc thận
phối hợp Rifampicin	900 - 1000 mg IV hay uống chia 2-3 lần/ ngày			> 6	I	B
Gentamicin	3mg/kg/ ngày IV hay IM 1- 2 lần/ ngày			2	I	B
Bệnh nhân dị ứng với PNC hay Staphylococcus kháng methicillin
Vancomycin phối hợp	30 mg/ kg/ ngày chia 2 lần IV			> 6	I	B			Cephalospo rin (cefazolin 6g/       ngày

 

Rifampicin	900 - 1000 mg IV hay uống chia 2-3 lần/ ngày	> 6	I	B	hoặc cefotaxime 6g/      ngày chia          3 lần       được khuyến cáo nếu dị ứng PNC        và không      có sốc phản vệ nếu tụ cầu còn            nhạy methi
Và Gentamicin	3mg/kg/ ngày IV hay IM 1- 2 lần/ ngày	2	I	B

Bảng 4: Kháng sinh điều trị VNTMNK do Enterococcus

 

Kháng sinh	Liều và đường dùng	Thời gian (tuần)	KC	MCC	Các      trường hợp đặc biệt
Những dòng nhạy PNC và gentamicin
Amoxicilline	200 mg/kg/ngày, 4- 6 lần TM	4-6	I	B	6 tuần khi bệnh nhân có triệu chứng > 3 tháng hay van nhân tạo
Phối          hợp Gentamicin	3 mg/kg/ngày 1 lần TTM	2-6	I	B
Amoxicilline	200 mg/kg/ngày, 4- 6 lần TM	6	I	B	Phối hợp này dùng để điều trị

 

					dòng E. faecalis hoạt động có hay không           có HLAR Không    chống được E. faecium thể hoạt động
Phối          hợp Ceftriaxone	4 g/ngày chia 2 lần TM	6	I	B
Vancomycin	30      mg/kg/ngày, chia 2 lần TTM	6	I	C
Phối          hợp Gentamicin	3 mg/kg/ngày, 1 lần TTM	6	I	C

Bảng 5: Kháng sinh điều trị VNTMNK cấy máu âm tính

 

Tác nhân gây bệnh	Liệu pháp được đề nghị	Kết quả điều trị
Brucella spp.	Doxycycline 200 mg/24h + Cotrimoxazole (960 mg/24h) + Rifampin (300-600 mg/24h) uống > 3-6 tháng	Điều trị thành công là khi nồng độ kháng thể < 1:60. Một số tác giả khuyên phối hợp gentamicin trong 3 tuần đầu.
C. burnetii (gây sốt Q)	Doxycycline 200 mg/24h + Hydroxychloroquine 200-600 mg/24h uống (> 18 tháng)	Điều trị thành công là khi nồng độ IgG kháng

 

		pha I < 1:200 và nồng độ IgA và IgM < 1:50.
Bartonella spp.	Doxycycine 100 mg/12h uống 4 tuần + Gentamicin (3 mg/kg) TM trong 2 tuần	Tỉ lệ thành công > 90%.
Legionella spp.	Levotloxacin 500 mg/12h TM hoặc uống > 6 tuần hoặc Clarithromycin 500 mg/12h TM 2 tuần, sau đó uống 4 tuần + Rifampin 300-1200 mg/24h	Điều trị tối ưu chưa rõ.
Mycoplasma spp.	Levotloxacin 500 mg/12h TM hoặc uống > 6 tháng	Điều trị tối ưu chưa rõ.
T. whipplei (gây             bệnh Whipple)	Doxycycline 200 mg/24h + Hydroxychloroquine          200-600 mg/24h uống > 18 tháng	Điều trị dài hạn, thời gian tối ưu chưa rõ.

Bảng 6: Khuyến cáo về điều trị VNTMNK khi có thiết bị điện tử cấy ghép trong tim

Khuyến cáo	Mức khuyến cáo	Mức bằng chứng
A. Điều trị
1. Liệu pháp kháng sinh lâu dài và tháo bỏ thiết bị cấy ghép (bao gồm cả máy và các dây điện cực) được khuyến cáo khi chẩn đoán chắc chắn VNTMNK do thiết bị cấy ghép trong tim.	I	C
2. Tháo bỏ hoàn toàn thiết bị cấy ghép trong tim nên được cân nhắc khi có tình trạng nhiễm trùng ẩn giấu mà không tìm ra căn nguyên rõ ràng nào khác.	Ila	C
3. Bệnh nhân bị VNTMNK van tự nhiên hoặc van nhân tạo kèm theo có thiết bị cấy ghép trong tim, dù không có bằng chứng của nhiễm trùng thiết bị cấy ghép cũng có thể cân nhắc việc tháo bỏ thiết bị cấy ghép.	IIb	C
B. Cách thức tháo bỏ thiết bị cấy ghép
1. Tháo bỏ qua da được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK trên thiết bị cấy ghép trong tim, thậm chí với cục sùi > 10 mm.	I	B
Khuyến cáo	Mức khuyến cáo	Mức bằng chứng
2. Tháo bỏ qua da được khuyến cáo trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK trên thiết bị cấy ghép trong tim, thậm chí với cục sùi > 10 mm.	IIa	C
3. Phẫu thuật tháo bỏ có thể được cân nhắc trên bệnh nhân có tổ chức sùi lớn > 20 mm.	IIb	C

3. Điều trị ngoại khoa

Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương.

Chỉ định điều trị ngoại khoa là quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý thời điểm phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật trong VNMTNK theo ESC 2015

Chỉ định phẫu thuật	Thời gian	Loại bằng chứng
A. Suy tim
VNTMNK trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo ở van động mạch chủ hoặc van hai lá với hở van cấp nặng, tắc nghẽn hoặc dò van, gây phù phổi kháng trị hoặc sốc tim	Tối khẩn	I
VNTMNK trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo ở van động mạch chủ hoặc van hai lá với hở van nặng hoặc tắc nghẽn gây các triệu chứng suy tim hoặc dấu hiệu siêu âm tim của dung nạp huyết động kém (van hai lá đóng sớm hoặc tăng áp phổi)	Khẩn	I
B. Nhiễm khuẩn không kiểm soát được
Nhiễm khuẩn tại chỗ không kiếm soát được (áp xe, giả phình, dò, sùi tăng kích thước)	Khẩn	I
Nhiễm khuẩn do nấm hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc	Khẩn/chương trình	I
Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã dùng kháng sinh thích hợp	Khẩn	IIa
VNTMNK trên van nhân tạo do tụ cầu hoặc vi khuẩn	Khẩn/Chương	IIa
gram âm ngoài HAECK	trình

 

C. Phòng ngừa thuyên tắc mạch
VNTMNK van động mạch chủ hoặc van hai lá với sùi lớn (>10 mm), bệnh nhân bị một hoặc nhiều đợt thuyên tắc mạch dù đã dùng kháng sinh thích hợp	Khẩn	I
VNTMNK trên van động mạch chủ hoặc van hai lá với sùi lớn (>10 mm) kèm suy tim, nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc áp xe	Khẩn	I
Sùi rất lớn (>15mm)	Khẩn	IIb

Ghi chú: Mổ tối khẩn là mổ trong vòng 24 giờ, mổ khẩn cấp là mổ trong vòng vài ngày, mổ chương trình là mổ sau khi đã dùng kháng sinh ít nhất 1-2 tuần. Chỉ định điều trị ngoại khoa VNTMNK nhiễm khuẩn tim bên phải

I.            

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG [2]

-       Sốc nhiễm khuẩn

-       Suy đa tạng

-       Tắc mạch do sùi: Nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch chi,...

-       Thủng lá van

II.         PHÒNG BỆNH [2]

1.      Tăng cường vệ sinh, phòng nhiễm khuẩn huyết

-       Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu-sinh dục. Khám bệnh 2 lần/năm.

-       Điều trị các ổ nhiễm khuẩn ngay khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng.

-       Kháng sinh phòng bệnh trước các thủ thuật răng miệng ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao.

2.      Các bệnh tim cần có kháng sinh dự phòng VNTMNK

-       Bệnh nhân mang van tim nhân tạo (bao gồm van đặt qua đường can thiệp) hoặc được sửa van với vật liệu nhân tạo.

-       Tiền sử VNTMNK.

-       Các bệnh tim bẩm sinh bao gồm:

+ Tất cả bệnh tim bẩm sinh tím.

+ Mọi loại bệnh tim bẩm sinh đã được sửa chữa với vật liệu nhân tạo, dù đặt qua đường phẫu thuật hay đường can thiệp qua da, cho đến 6 tháng sau phẫu thuật hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tồn lưu.

-       Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các bệnh van tim và các bệnh tim bẩm sinh khác.

3.      Các thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng VNTMNK

-       Thủ thuật răng miệng: Kháng sinh dự phòng chỉ nên xem xét dùng trong những thủ thuật răng có đụng chạm mô nướu hoặc vùng quanh chân răng hoặc gây thủng màng nhày miệng (class IIa, mức chứng cứ C).

-       Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo trong chích thuốc tê xuyên qua mô không nhiễm khuẩn, chụp X-quang răng, đặt nẹp chỉnh răng, rụng răng sữa, chấn thương môi hoặc màng nhày miệng (class III, mức chứng cứ C).

-       Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo trong:

+ Các thủ thuật/phẫu thuật đường hô hấp, kể cả nội soi phế quản, nội soi thanh quản và đặt nội khí quản (class III, mức chứng cứ C).

+ Các thủ thuật nội soi ống tiêu hóa và đường niệu sinh dục, sinh qua đường âm đạo, sinh mổ hoặc siêu âm tim qua thực quản (class III, C).

+ Bất cứ phẫu thuật da và mô mềm nào (class III, C).

4.      Các chế độ kháng sinh dự phòng VNTMNK

-       Thủ thuật răng miệng: chỉ một liều 30-60 phút trước thủ thuật.

-       Bệnh nhân không dị ứng PNC và ampicillin:

+ Đường uống: Amoxicillin 2g (trẻ em: 50 mg/kg).

+ Không uống được: Ampicillin 2g TB/TM (trẻ em: 50 mg/kg TB/TM)

-       Bệnh nhân dị ứng với PNC hoặc ampicillin:

+ Đường uống: Clindamycin 600 mg (trẻ em: 20 mg/kg)

+ Không uống được: Clindamycin 600mg TB/TM (trẻ em: 20mg/kg, TB/TM)

III.      TIÊU CHÍ NHẬP VIỆN

Bệnh nhân nhập chuyên khoa tim mạch khi khám phát hiện sốt chưa rõ nguyên nhân kèm theo có các triệu chứng của viêm nội tâm mạc như:

-       Tiếng thổi bất thường ở tim

-       Tiền sử: tiêm chích ma túy, sau thủ thuật ở răng miệng, tiêm truyền tĩnh mạch.

-       Siêu âm tim thành ngực thấy: sùi, áp xe, giả phình, dò trong tim. Thủng hoặc phình vách van. Hở một phần mới xuất hiện của van nhân tạo.

Bảng mã ICD bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn	Mã ICD
Viêm nội tâm mạc cấp và bán cấp	I33
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp và bán cấp	I33.0
Viêm nội tâm mạc cấp, không đặc hiệu	I33.9
Viêm nội tâm mạc, không xác định	I38
Viêm nội tâm mạc cấp do thấp	I01.1
Viêm nội tâm mạc do nấm Candida	I39.8*;B37.6+
Viêm nội tâm mạc không xác định van, trong bệnh phân loại nơi khác	I39.8*
Viêm nội tam mạc và bệnh van tim trong phân loại nơi khác	I39*

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J.

2.      Phạm Mạnh Hùng (2019) Lâm sàng tim mạch học. Nhà xuất bản y học.

3.      Nguyễn Lân Việt (2015) Thực hành bệnh tim mạch. Nhà xuất bản y học.

4.   Trương Thanh Hương (2015) Cập nhật điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Hội tim mạch Việt Nam