Tăng Huyết Áp

 

I.       KHÁI NIỆM [1]

-       Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu > 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước đó.

-       Tăng huyết áp áo choàng trắng là tình trạng huyết áp thường xuyên tăng khi đo tại bệnh viện hoặc phòng khám trong khi huyết áp hằng ngày đo tại nhà hoặc huyết áp trung bình 24 giờ lại bình thường.

-       Tăng huyết áp ẩn giấu là tình trạng ngược lại, huyết áp có trị số bình thường khi đo tại phòng khám nhưng lại tăng cao khi đo tại nhà hoặc khi theo dõi huyết áp 24 giờ.

II.       NGUYÊN NHÂN [1]

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát):

1.      Các bệnh về thận

-       Viêm cầu thận cấp

-       Viêm cầu thận mạn

-       Sỏi thận

-       Viêm thận kẽ

-       Hẹp động mạch thận...

2.      Các bệnh nội tiết

-       U tuỷ thượng thận (Pheocromocytom)

-       Cushing

-       Cường aldosteron

-       Cường giáp

-       Cường tuyến yên...

3.      Các bệnh hệ tim mạch

-      Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc)

-      Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên)

-      Bệnh vô mạch (Takayashu)

-      Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng, ảnh hưởng đến động mạch thận

4.      Do dùng một số thuốc

-      Cam thảo

-      Các thuốc cường alpha giao cảm (vd. các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt...)

-      Thuốc tránh thai...

5.      Nguyên nhân khác

-      Ngộ độc thai nghén

-      Rối loạn thần kinh

III.           CHẨN ĐOÁN

1.      Chuẩn đoán xác định

Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp [1].

            Bảng 3.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo (Theo ESC 2018) [3]

	Huyết áp tâm thu (HATT) (mmHg)		Huyết áp tâm trương (HATTr) (mmHg)
Đo HA tại phòng khám hoặc bệnh viện	>140	và/hoặc	>90
Đo HA lưu động 24 giờ
HA trung bình ban ngày (hoặc lúc thức)	>135	và/hoặc	>85
HA trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ)	>120	và/hoặc	>70
HA trung bình trong 24 giờ	>130	và/hoặc	>80
Trung bình các lần đo HA tại nhà	>135	và/hoặc	>85

1.2. Lâm sàng và chẩn đoán giai đoạn

 

Triệu chứng của tăng huyết áp phụ thuộc vào các giai đoạn của bệnh. Theo Tổ chức y tế thế giới tăng huyết áp có 3 giai đoạn:

-      Giai đoạn I: bệnh nhân không có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể nào (xem dưới).

-      Giai đoạn II: bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu thực tổn sau đây:

+ Dày thất trái, phát hiện dược trên lâm sàng, X quang, diện tâm đổ, siêu âm.

+ Hẹp động mạch võng mạc, lan rộng hay khu trú.

+ Protein niệu và/hoặc creatinin huyết tương tăng nhẹ.

-      Giai đoạn III: Bệnh tăng huyết áp đã gây ra những tổn thương ở các cơ quan khác nhau, thể hiện bằng các triệu chứng cơ năng và dấu hiệu thực thể sau đây:

+ Ở tim: suy thất trái.

+ Ở não: xuất huyết não, tiểu não hay thân não, có bệnh não do tăng huyết áp.

+ Ở đáy mắt: xuất huyết võng mạc và xuất tiết có thể có hay không phù gai thị. Các dấu hiệu này đặc trưng cho giai doạn nặng, tiến triển nhanh.

Ngoài ra trong giai đoạn II còn hay có những biếu hiện khác nhưng không rõ rệt là những hậu quả trực tiếp của tăng huyết áp bằng các biểu hiện Ở tim: cơn đau thất ngực, nhồi máu cơ tim. -Ở não: huyết khối động mạch trong sọ. -Ở các mạch máu: phình mạch tách, viêm tắc động mạch. - Ở thận: suy thận.

Tăng huyết áp ác tính. Chiếm 2 - 5% các trường hợp tăng huyết áp. Phần lớn xẩy ra trên một người đã có tăng huyết áp từ trước. Tất cả các loại tăng huyết áp do nguyên nhân khác nhau đều có thể chuyển biến thành ác tính. Triệu chứng khá phong phú nối bật là hội chứng não, nhức đầu dữ dội. Biến đổi đáy mắt độ III, độ

IV.      Số huyết áp thường rất cao, cả tối đa lẫn tối thiểu. Khát nuớc nhiều, sụt cân, rối loạn tiêu hoá. Một số it có biểu hiện đông máu nội quản rải rác Tiến triển nhanh và nặng, hay có biến chứng ở não, tim. Trong tất cả các trường hợp tăng huyết áp ác tính ở người đều có tăng tiết renin, aldosteron.

1.1.      Cận lâm sàng

1.1.1.     Các xét nghiệm thường quy

-       Sinh hóa máu : Đường máu khi đói, thành phần lipid máu ( Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglycerid), điện giải đồ, acid uric máu, creatinine máu, đánh giá chức năng gan GOT/GPT.

-       Công thức máu : Hemoglobin và/hoặc hematocrit.

-       Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu hoặc tỷ số albumin/creatinin niệu.

-       Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

1.1.2.      Các xét nghiệm đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích ngoài các xét nghiệm thường quy

-       Siêu âm tim khi người THA có biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ hoặc có biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý tim mạch ( đau thắt ngực, khó thở ...)

-       Siêu âm Doppler động mạch: động mạch cảnh hoặc động mạch chủ hoặc động mạch ngoại biện khi người THA có bệnh lý ở một mạch máu khác.

-       Siêu âm ổ bụng ( thận, tuyến thượng thận) và siêu âm Doppler mạch thận khi người THA có rối loạn chức năng thận, có protein niệu, kích thước thận không đều 2 bên hoặc nghi ngờ có THA thứ phát.

-       Soi đáy mắt cho bệnh nhân THA độ II - III và THA có kèm theo bệnh lý đái tháo đường.

-       Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não để phát hiện đột quỵ thiếu não, các ổ chảy máu nhỏ và tổn thương chất trắng nếu người THA có biểu hiện thần kinh hoặc suy giảm nhận thức.

-       Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index)

-       Nghiệm pháp dung nạp glucose.

-       Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ ( Holter huyết áp).

-       Đo vận tốc lan truyền sóng mạch ...

2.      Chẩn đoán mức độ THA [1]

Dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được

                     Bảng 3.2. Phân độ huyết áp (Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch VN 2018)

Phân độ THA	HA tâm thu		HA tâm trương
HA tối ưu	<120	và	<80
HA bình thường	120-129	và/hoặc	80-84
HA bình thường cao	130-139	và/hoặc	85-89
THA độ 1	140-159	và/hoặc	90-99
THA độ 2	160-179	và/hoặc	100-109
THA độ 3	>180	và/hoặc	>110
THA tâm thu đơn độc	>140	và	<90

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.

Đánh giá một bệnh nhân THA

Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:

-        Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).

-        Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích).

-        Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.

1.      Một số các thể lâm sàng

1.1.      Tăng HA áo choàng trắng

So với người HA bình thường, người tăng HA áo choàng trắng có nguy cơ mắc bệnh tăng HA, ĐTĐ týp 2 và biến cố tim mạch nặng về dài hạn cao hơn có ý nghĩa. Người tăng HA áo choàng trắng cần được đánh giá tổng nguy cơ tim mạch và khuyến khích thay đổi lối sống. Việc kiểm tra lại HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (ABPM và HBPM) được thực hiện không ít hơn mỗi 2 năm một lần. Không điều trị thuốc một cách thường qui, tuy nhiên có thể xem xét dùng thuốc cho một số người có tổn thương cơ quan đích rõ hoặc có nguy cơ tim mạch cao-rất cao.

1.2.     Tăng HA ẩn giấu

Người tăng HA ẩn giấu thường có rối loạn chuyển hóa và tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và có nguy cơ biến cố tim mạch nặng về dài hạn gần bằng người bệnh tăng HA. Người tăng HA ẩn giấu cần được đánh giá tổng nguy cơ tim mạch và khuyến khích thay đổi lối sống (đặc biệt là bỏ thuốc lá nếu đang hút). Điều trị bằng thuốc được chỉ định. Hẹn tái khám định kỳ để kiểm tra HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám.

1.3.     Tăng HA kháng trị

Gọi là tăng HA kháng trị khi không đạt được đích HA < 140/90 mmHg (đo tại phòng khám) dù đã thay đổi lối sống và dùng liệu pháp thuốc đúng theo khuyến cáo (ít nhất 3 thuốc, điển hình là một ƯCMC (ƯCTT) + một chẹn canxi + một lợi tiểu dùng với liều tối ưu).

1.4.     Tăng huyết áp cấp cứu

- Tăng HA cấp cứu (hypertensive emergency) là tình huống tăng HA nặng kèm với tổn thương cơ quan đích cấp, thường đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức nhưng thận trọng để hạ HA, thường là bằng thuốc truyền TM. Các biểu hiện điển hình của tăng HA cấp cứu gồm:

+ Tăng HA ác tính: Tăng HA độ 3 kèm thay đổi đáy mắt (xuất huyết và/hoặc phù gai thị), tổn thương vi mạch và đông máu rải rác nội mạch, có thể kèm với bệnh não (khoảng 15% các trường hợp), suy tim cấp và suy giảm cấp chức năng thận.

+ Tăng HA nặng kèm với những tình trạng lâm sàng khác đòi hỏi phải hạ HA khẩn, ví dụ bóc tách động mạch chủ cấp, thiếu máu cục bộ tim cấp hoặc suy tim cấp.

+ Tăng HA nặng đột ngột do u tủy thượng thận kèm với tổn thương cơ quan.

+ Tăng HA nặng ở thai phụ hoặc tiền sản giật. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm nhức đầu, rối loạn thị giác, đau ngực, khó thở, choáng váng.

Người bệnh não tăng HA có thể có ngủ gà, lơ mơ, mù vỏ não. Tuy nhiên khi có khiếm khuyết thần kinh khu trú phải nghĩ đến đột quị.

-       Tăng HA khẩn trương (hypertensive urgency) là tăng HA nặng nhưng không kèm tổn thương cơ quan đích cấp. Những bệnh nhân này thường không cần nhập viện. Điều trị ngoại trú bằng thuốc uống và hẹn tái khám sớm (sau vài ngày) để bảo đảm là HA được kiểm soát.

2.    Chẩn đoán biến chứng

-       Tổn thương ở tim: Các tổn thương ở tim do THA bao gồm: phì dai thất trái, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim. Chụp XQ tim phổi có thể thấy phi dại buồng tim, giãn quai động mạch chủ, ứ huyết phổi. Điện tâm đổ đánh giá tình trạng tăng gánh thất trái, các dấu hiệu thiếu máu cơ tim, cũng như tình trạng rối loạn nhịp tim. Siêu âm tim dánh giá khối lượng cơ thất trái, chức năng tâm thu và tâm trương, cũng như các rối loạn vận động vùng liên quan đến thiếu máu cơ tim. Các thăm dò khác, như nghiệm pháp gắng sức, chụp MRI tim, chụp phóng xạ tưới máu cơ tim, chụp động mạch vành có thể có vai trò trong một số trường hợp.

-       Tổn thương mạch máu Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy động mạch cảnh xơ vữa nhiều, với lớp nội trung mạc dày. Đây là các yếu tố tiên lượng tai biến mạch não và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân THA. Bệnh nhân THA cũng có thể có xơ vữa hệ thống mạch ngoại biên gây hẹp tắc động mạch. Chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay (tỉ lộ HATT đo ở cổ chân so với do ò cánh tay) giảm dưới 0,9. Phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ thường gặp ở những đối tượng THA lâu ngày không dược kiểm soát.

-       Tổn thương thận Tổn thương thận thể hiện bằng creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cấu thận giảm, có protein niệu hay albumin niệu vi thể. Urat máu có thế tăng ở những bệnh nhân THA không được diều trị, là dấu hiệu cho thấy có xơ hóa cầu thận.

-       Tổn thương não Các tốn thương não ở bệnh nhân THA là nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện.

-       Tổn thưtơng võng mạc qua Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển bệnh: - Giai đoạn 1: các mạch máu có thành sáng bóng. Giai đoạn 2: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bất chéo động mạch tỉnh mạch (dấu hiệu Salus- Gunn). Giai đoạn 3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc. Giai đoạn 4: vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị.

3.      Phân tầng nguy cơ tim mạch

Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.

3.1.     Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA

THA ít khi xảy ra đơn độc. Ở bệnh nhân THA thường hay kèm theo các yếu tố nguy cơ khác như rối loạn lipid máu, rối loạn đường máu... Khi có mặt càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xảy ra các biến cố và tử vong do tim mạch của bệnh nhân càng tăng.

Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

Rối loạn lipid máu, tăng cholesterol

Thừa cân/ béo phì (BMI >23)

Ít vận động thể lực

Chế độ ăn không có lợi cho sức khỏe : Ăn mặn, ăn ít rau ...

Tăng acid uric máu

Nhịp khi nghỉ >80 nhịp/ phút

Các yếu tố nguy cơ không thể hoặc khó thay đổi được

Bệnh thận mạn tính

Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi)

Tiền sử gia đình có bố/mẹ tăng huyết áp sớm

Tuổi cao

Nam giới

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

Stress tâm lý

5.2.     Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp

Nguy cơ tim mạch tổng thể phản ánh nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian nhất định, thường được tính trong vòng 10 năm. Nguy cơ tim mạch được phân thành các mức:

-       Thấp: Nguy cơ tử vong trong 10 năm < 1%

-       Trung bình: Nguy cơ tử vong trong 10 năm từ 1% tới < 5%

-       Cao: Nguy cơ tử vong trong 10 năm từ 5% tới < 10%

-       Rất cao: Nguy cơ tử vong trong 10 năm >10%

IV.       ĐIỀU TRỊ

1.      Nguyên tắc chung

-       Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài và chỉnh liều định kỳ.

-       Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.

-       “Huyết áp mục tiêu” ( theo ESC 2018) cần đạt là HA tâm thu từ 120 mmHg đến < 130 mmHg ờ người < 65 tuổi và từ 130 mmHg đến < 140 mmHg ở người > 65 tuổi, đích huyết áp có thể thấp hơn nếu người bệnh vẫn dung nạp được.

-       Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. [2]

2.      Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống [1]

Biện pháp này là bắt buộc, áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng ...

-       Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng.

-       Giảm ăn mặn (< 5 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

-       Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.

-       Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no, đồ uống ngọt có gas.

-       Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 20 đến 25 kg/m2.

-      Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 94cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.

-      Người bệnh THA, và tiền THA,được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ ngày ở nam và 1 đơn vi/ngày ở nữ.( 1 đơn vị ~354ml bia5%, hoặc 150ml rượu vang hoặc 45ml rượu mạnh 40%.

-      Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

-      Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30- phút mỗi ngày.

-      Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.

-      Tránh bị lạnh đột ngột.

3.      Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc [1]

Tùy theo ngưỡng HA ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể ở từng người bệnh cũng như hiệu quả từ việc thay đổi lối sống hợp lý mà ta quyết định thời điểm và mức độ tích cực của việc điều trị thuốc hạ huyết áp.

Các loại thuốc điều trị THA có thể chia thành 5 nhóm lớn chính: ABCDE, trong đó:

A : là nhóm các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.

B : Nhóm các thuốc chẹn beta giao cảm.

C : Nhóm các thuốc chẹn kênh canxi.

D : Nhóm các thuốc lợi tiểu.

E : Nhóm các thuốc hạ áp còn lại

3.1.      Chọn thuốc hạ huyết áp khởi đầu

-      Khi chưa đủ các thông tin về các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên.

-      Khi không có chỉ định ưu tiên, lựa chọn thuốc khởi đầu là một thuốc sẵn có trong số các nhóm thuốc ABCD.

-      Với người có THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch thấp hoặc ở người > 80 tuổi hoặc người có nguy cơ tụt HA quá mức, thì nên khởi trị với phác đồ dùng 1 thuốc hạ áp:

+ Ưu tiên chọn thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài hoặc lợi tiểu thiazide/giống thiazide (nhóm D) cho người > 6 0 tuổi trong khi ưu tiên thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc ức chế thụ thể (ƯCTT) cho người < 60 tuổi.

+ Ưu tiên chọn thuốc chẹn beta giao cảm cho người < 60 tuổi có tăng hoạt tính cường giao cảm, phụ nữ có thai hoặc đang có kế hoạch mang thai.

+ Ưu tiên chọn các thuốc hạ áp dùng 1 lần trong ngày để kiểm soát HA ổn định tối thiểu 18 - 24 giờ, nhất là các thuốc đã chứng minh hiệu quả hạ áp và bảo vệ cơ quan đích qua các thử nghiệm lâm sàng.

- Với người có THA độ > 2 hoặc với THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch cao trở lên, thì nên khởi trị bằng cách phối hợp > 2 thuốc hạ áp để nhanh chóng đạt HA mục tiêu:

+ Phối hợp các thuốc sẵn có, bắt đầu với 2 loại thuốc hạ áp khác nhóm ABCDE với nhau, từ liều khởi đầu, tăng dần, đến khi đạt HA mục tiêu. Cứ thêm 1 thuốc khác nhóm (với liều khởi đầu) thì hiệu quả ước tính giảm thêm 10 mmHg HA tâm thu hoặc 5 mmHg HA tâm trương.

+ Ưu tiên các dạng phối hợp đã chứng minh hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng như các dạng phối hợp từ hai nhóm A-D hoặc A-C hoặc C-D. Nếu chưa kiểm soát được huyết áp bằng 2 thuốc, thì thêm thuốc thứ ba, trong đó nên có một thuốc lợi tiểu giống thiazide, thường là phối hợp 3 thuốc nhóm A-C-D.

+ Ưu tiên chọn các thuốc dạng phối hợp liều cố định , đã có thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả, để giảm số lần dùng thuốc trong ngày và tăng dung nạp với điều trị.

Khi có chỉ định ưu tiên thì lựa chọn và tối ưu phác đồ điều trị THA dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ áp trong các bệnh cụ thể.

Bảng 4.2. Các chỉ định ưu tiên của các thuốc hạ huyết áp

Các bệnh đồng mắc cùng THA	Lưu ý với các thuốc hạ áp
Ưu tiên lựa chọn ( thuốc cải thiện đáng kể tiên lượng độc lập với huyết áp)
Suy tim phân suất tống máu giảm	ƯCMC hoặc ƯCTT, CB, kháng aldossterone
Sau nhồi máu cơ tim	ƯCMC hoặc ƯCTT, CB, kháng aldosterone
Phì đại thất trái	ƯCMC hoặc ƯCTT, CC, lợi tiểu thiazide/giống thiazide
Đái tháo đường	ƯCMC hoặc ƯCTT
Bệnh thận mạn có protein niệu	ƯCMC hoặc ƯCTT
Đau thắt ngực	CB, CC
Kiểm soát tần số thất khi rung/cuồng nhĩ	CB, CC loại non-DHP
Kiểm soát tần số tim do cường TK giao cảm khi nhịp tim > 80 nhịp/phút	CB
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc	Lợi tiểu giống thiazide, ƯCTT, CC loại non-DHP tác dụng dài
Nên sử dụng ( Có thể có lợi trong cải thiện triệu chứng của các bệnh đồng mắc)
Phì đại tiền liệt tuyến lành tính	Chẹn alpha giao cảm
Cường giáp	CB
Đau nửa đầu ( Migraine)	CB,CC
Hội chứng Raynaud	CC loại DHP

Bảng 4.3. Thận trọng khi lựa chọn các thuốc hạ huyết áp

Các bệnh đồng mắc cùng THA	Lưu ý với các thuốc hạ áp
Thận trọng khi dùng ( Có thể có tác dụng bất lợi lên trên các bệnh đồng mắc)
Trầm cảm	CB, thuốc tác động lên thần kinh trung ương
Tăng kali máu	Kháng aldosterone, ƯCMC , ƯCTT
Hạ Natri máu	Lợi tiểu giống thiazide

                         Bảng 4.4. Liều lượng các thuốc uống điều trị huyết áp thường dùng

      

Thuốc uống	Tên thuốc (theo vần ABC)	Liều khởi trị	Liều hàng ngày	Số lần dùng
Nhóm A : Tác động lên hệ renin - angiotensin	Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)
	Benazepril	5 mg	10-40mg	1 lần/24h
	Captopril	12,5 mg	25-100mg	2 - 3 lần/24h
	Enalapril	2,5 mg	5-40mg	1 - 2 lần/24h
	Lisinopril	5 mg	10-40mg	1 lần/24h
	Đơn trị liệu	5mg	5-10mg	1 lần/24h
	Viên phối hợp cố định	3.5-5 mg	5-10mg	1lần/24h
	Ramipril	2,5 mg	2.5-20mg	1 lần/24h
	Imidapril	5 - 10 mg	5-10mg	1 lần/24h
	Loại ức chế thụ thể (ƯCTT)
	Irbesartan	75 mg	150-300mg	1 lần/24h
	Losartan	25 mg	50-100mg	1- 2 lần/24h
	Telmisartan	20 mg	20-80mg	1 lần/24h
	Valsartan	80 mg	80-320mg	1- 2l ần/24h
	Candesartan	4 mg	4-32 mg	1 lần/24h
Nhóm B : Chẹn beta giao cảm (CB)	Loại chẹn bêta chọn lọc />1
	Atenolol	25mg	25-100mg
	Bisoprolol	2,5 - 5 mg	2.5-10mg	1 lần/24h
	Metoprololsucci nate	25 mg	50-100mg	1- 2 lần/24h
	Nebivolol	2,5 mg	5-10mg	1 lần/24h
	Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm
	Carvedilol	6,25 mg	12.5-50mg	2 lần/24h
	Labetalol	100 mg	100-600mg
	Loại chẹn bêta không chọn lọ
	Propanolol	40 mg	40-160 mg
Nhóm C : Chẹn kênh canxi (CC)	Loại dihydropyridine (DHP)
	Amlodipine	2,5 mg	5 - 10mg	1 lần/24h
	Felodipine	2,5 mg	5 - 20 mg	1lần/24h
	Lacidipine	2 mg	2 - 6 mg	1 lần/24h
	Nifedipine chậm (SR)	10 mg	20 - 120mg	2lần/24h
	Nifedipine kéo dài (LA)	15 mg	30 - 90 mg	1lần/24h
	Loại Benzothiazepine
	Diltiazem	60 mg	60-180 mg
	Loại Diphenylalkylamine
	Verapamil	80 mg	80-160 mg
	Verapamil LA	120 mg	120-240mg
Nhóm D : Lợi tiểu	Lợi tiểu thiazide/giổng thiazide
	Hydrochlorothia zide	6,25 mg	6,25- 12,5mg	1lần/24h
	Ind apa mi de	Đơn trị liệu	1,5 mg	1,5-3 mg
		Viên phối hợp cố định		1,25-2,5 mg
	Lợi tiểu kháng aldosterone
	Spironolactone	25 mg	25 - 75 mg	1lần/24h
	Lợi tiểu tác động lên quai Henle
	Furosemide	20 mg	20-80 mg
Nhóm E : Các thuốc hạ áp khác	Tác động lên hệ giao cảm trung ương
	Methyldopa	250 mg	250 – 2000 mg	2-4 lần/24h
	Reserpine	0,1 mg	0,1-0,25mg	1lần/24h
	Giãn mạch trực tiếp
	Hydralazine	12,5mg	25-100mg	2 lần/24h

Bảng 4.5. Một số loại thuốc hạ huyết áp qua đường dùng tĩnh mạch

Tên thuốc	Bắt đầu tác dụng	Kéo dài	Liều dùng
Nitroglycerin	2-5 phút	5-10 phút	Truyền TM 5-100 mcg/ph
Nicardipine	5-10 phút	15-30 phút	Truyền TM khởi đầu 1- 2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ
Natrinitroprus side	Ngay lập tức	1-2 phút	Truyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần     truyền     TM      50-100 cmg/kg/ph, liều truyền tối đa 300mcg/kg/ph
Esmolol	1-5 phút	10 phút	Tiêm TM 500mcg/kg/ph trong phút đầu, truyền TM 50-100 cmg/kg/ph, liều truyền tối đa 300mcg/kg/ph
Labetalol	5-10 phút	3-6 giờ	Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg    Truyền     TM     0,5- 2mg/phút
Hydralazine	5-10 phút	4-6 giờ	Tiêm TM chậm 5-10 mg, lặp lại sau 4-6 giờ/ lần
Enalaprilat	5-15 phút	1-6 giờ	Tiêm TM 0,625-1,25 mg, lặp lại 6 giờ/ lần

3.2.     Tăng huyết áp cấp cứu

Tăng HA cấp cứu (hypertensive emergency) là tình huống tăng HA nặng (độ 3) kèm với tổn thương cơ quan đích cấp, thường đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức nhưng thận trọng để hạ HA, thường là bằng thuốc truyền TM. Các biểu hiện điển hình của tăng HA cấp cứu gồm:

-       Tăng HA ác tính: Tăng HA độ 3 kèm thay đổi đáy mắt (xuất huyết và/hoặc phù gai thị), tổn thương vi mạch và đông máu rải rác nội mạch, có thể kèm với bệnh não (khoảng 15% các trường hợp), suy tim cấp và suy giảm cấp chức năng thận.

-       Tăng HA nặng kèm với những tình trạng lâm sàng khác đòi hỏi phải hạ HA khẩn, ví dụ bóc tách động mạch chủ cấp, thiếu máu cục bộ tim cấp hoặc suy tim cấp.

-       Tăng HA nặng đột ngột do u tủy thượng thận kèm với tổn thương cơ quan.

-       Tăng HA nặng ở thai phụ hoặc tiền sản giật.

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm nhức đầu, rối loạn thị giác, đau ngực, khó thở, choáng váng. Người bệnh não tăng HA có thể có ngủ gà, lơ mơ, mù vỏ não. Tuy nhiên khi có khiếm khuyết thần kinh khu trú phải nghĩ đến đột quị. Các khảo sát cận lâm sàng cần thiết được nêu trên bảng 14.

Tăng HA khẩn trương (hypertensive urgency) là tăng HA nặng nhưng không kèm tổn thương cơ quan đích cấp. Những bệnh nhân này thường không cần nhập viện. Điều trị ngoại trú bằng thuốc uống và hẹn tái khám sớm (sau vài ngày) để bảo đảm là HA được kiểm soát.

Xử trí tăng HA cấp cứu được nêu trên bảng 15. Đồng thời với việc hạ HA, xác định liệu bệnh nhân có cần biện pháp can thiệp đặc hiệu nào khác hay không. Trong thời gian bệnh nhân nằm viện tầm soát các nguyên nhân tăng HA thứ phát.
Sau khi xuất viện (khi HA đã đạt mức an toàn và ổn định với thuốc uống), hẹn bệnh nhân tái khám thường xuyên (ít nhất mỗi tháng 1 lần) cho đến khi đạt đích HA tối ưu.

Bảng 4.6. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu

Biểu hiện lâm sàng	Thời gian và đích hạ HA	Điều trị
Tăng HA ác tính có hoặc không kèm suy thận cấp	Vài giờ Hạ HA trung bình (mean arterial pressure) 20-25%	Nicardipine truyền TM (khởi đầu 5 mg/giờ, tăng từng nấc 2,5 mg mỗi 15 phút để đạt đích HA, tối đa 15 mg/giờ)
Bệnh não tăng HA	Hạ HA trung bình 20- 25% ngay lập tức	Nicardipine truyền TM (như trên)
Biến cố mạch vành cấp	Hạ HA tâm thu xuống < 140 mmHg ngay lập tức	Nitroglycerine     truyền TM (5-200 mg/phút, tăng từng nấc 5 mg/phút mỗi 5 phút)
Phù phổi cấp do tim	Hạ HA tâm thu xuống < 140 mmHg ngay lập tức	Nitroglycerine     truyền TM     (như     trên)     + furosemide TM
Bóc tách động mạch chủ	Hạ HA tâm thu xuống < 120 mmHg VÀ tần số tim xuống < 60/phút ngay lập tức	Nicardipine truyền TM + metoprolol uống (thử liều thấp 25 mg)
Sản giật và tiền sản giật nặng (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu)	Hạ HA tâm thu xuống < 160 mmHg VÀ HA tâm trương xuống <          105 mmHg ngay lập tức	Nicardipine               và MgSO4 truyền TM Cho sinh sớm

4.     Theo dõi quá trình điều trị tăng huyết áp [1]

Trong quá trình theo dõi, nếu đã đạt huyết áp mục tiêu:

-      Tiếp tục truyền thông giáo dục sức khỏe để duy trì lối sống tích cực phối hợp với điều trị hạ áp và nâng cao hiểu biết về THA, các biến cố liên quan đến THA và các bệnh lý thường gặp đi cùng với THA.

-      Tiếp tục duy trì phác đồ đã sử dụng có hiệu quả, đồng thời theo dõi lại định kỳ (hàng tháng) để đảm bảo hiệu quả hạ áp, đảm bảo tuân thủ điều trị; xử trí tác dụng phụ của thuốc (nếu có).

-      Khi thăm khám định kỳ cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và các tổn thương cơ quan đích để tối ưu điều trị THA kết hợp với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

-      HA mục tiêu cần đạt được sau 1 - 3 tháng. Trong quá trình theo dõi, nếu chưa đạt HA mục tiêu, cần xem xét lại các yếu tố sau:

-      Đảm bảo người bệnh được đo HA đúng và được uống đúng, đủ và đều thuốc hạ áp. Nếu đang phối hợp thuốc, đảm bảo đang sử dụng dạng phối hợp đã có bằng chứng từ 2 nhóm (A-C hoặc A-D hoặc C-D) hoặc từ 3 nhóm A-C-D.

-      Động viên và khuyến khích người bệnh thay đổi lối sống tích cực, đặc biệt là ăn nhạt và giảm uống rượu. Loại bỏ các thuốc đang dùng có ảnh hưởng đến HA (như các thuốc giảm đau chống viêm, thuốc xịt mũi có thành phần cường giao cảm như ephedrine...).

-      Tăng dần đến liều tối đa của các thuốc hạ áp hoặc bổ sung thêm một loại thuốc hạ áp khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu (việc phối hợp thêm thuốc có hiệu quả hạ áp tăng cường tốt hơn là tăng liều thuốc điều trị đơn thuần). Ưu tiên bổ sung thuốc lợi tiểu giống thiazide, nếu trước đó chưa dùng lợi tiểu. Không bổ sung các thuốc từ cùng một nhóm ABCD khi phối hợp thuốc.

-      Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc mới xuất hiện biến cố: Cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch để xác định nguyên nhân và tư vấn chiến lược điều trị phù hợp.

5.      Tiêu chuẩn ra viện

Khi huyết áp đạt được mục tiêu bác sĩ đề ra, đánh giá hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ có thể gây ra cho người bệnh, các biến chứng được kiểm soát

V.      TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận ... thậm chí dẫn đến tử vong .

Các biến chứng:

-        Tổn thương ở tim: phì dai thất trái, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim.

-       Tổn thương mạch máu Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy động mạch cảnh xơ vữa nhiều, với lớp nội trung mạc dày.

-       Tổn thương thận Tổn thương thận thể hiện bằng creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cấu thận giảm,

-        Tổn thương não là nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện.

-       Tổn thương mắt; võng mạc qua Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển bệnh: - Giai đoạn 1: các mạch máu có thành sáng bóng. Giai đoạn 2: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bất chéo động mạch tỉnh mạch (dấu hiệu Salus-Gunn). Giai đoạn 3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc. Giai đoạn 4: vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị.

VI.      PHÒNG BỆNH

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

VII.      TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN [1]

Hầu hết bệnh nhân THA cần được quản lý ở tuyến cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, tuy nhiên các tình huống THA sau cần nhập viện:

-      Có tổn thương cơ quan đích mang tính cấp tính: như đột quỵ, loạn nhịp, suy thận, rối loạn mạch, tổn thương mắt....

-       THA cấp cứu

-       THA kháng trị

Có thể xem xét nhập theo dõi với;

-       THA nghi ngờ thứ phát: chưa được loại trừ: do dùng thuốc.

-       THA độ II ở người trẻ< 40 tuổi cần loại trừ THA thứ phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  GS.TS. Huỳnh Văn Minh, Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018. 2018.

2.  Tăng huyết áp. Lâm sàng tim mạch học 2019. Viện Tim Mạch Việt Nam. 2019

3.      Bệnh học nội khoa 2016. Trường Đại học Y Hà nội trang 169

                MỘT SỐ MÃ ICD PHỤC VỤ CHO CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

STT	MÃ BỆNH	TÊN BỆNH	GHI CHÚ
1	I10	Tăng huyết áp vô căn
2	I11	Bệnh tim do THA
3	I11.0	Bệnh tim do THA, có suy tim ( sung huyết)
4	I11.9	Bệnh tim do THA, không suy tim ( sung huyết)
5	I12	Bệnh thận do THA
6	I13	Bệnh tim và bệnh thận do THA
7	I15	Tăng huyết áp thứ phát
8	N18	Suy thận mạn
9	I64	Tai biến mạch máu não
10	I63	Nhồi máu não
11	I61	Xuất huyết não
12	I67.4	Bệnh não do THA
13	G45.9	Cơn thiếu máu não thoáng qua

14	I73	Bệnh mạch máu ngoại biên
15	I74	Thuyên tắc và huyết khối động mạch