Van Tim Nhân Tạo

 

I.      KHÁI NIỆM

Các loại van tim nhân tạo được chia thành 2 nhóm lớn: van cơ học và van sinh học. Mỗi loại van lại có độ bền, nguy cơ tạo huyết khối, và đặc điểm huyết động khác nhau:

-       Van cơ học: Gồm một số loại như van đĩa 1 cánh (Van Medtronic hall, omnicarbon), van đĩa 2 cánh (van St Jude Medical, Carbomedics), van bi lồng (Van Starr - Edwards)

-        Van sinh học: Gồm 2 lạo là van đồng loại và van dị loài [3]

II.      NGUYÊN NHÂN

-       Các tổn thương van tim thường do tổn thương van tim hậu thấp hoặc do thoái hóa các van tim.

-       Bệnh lý hẹp van hai lá là một trong các bệnh tim mạch phổ biến ở nước ta, chiếm đến hơn 40% tổng ca bệnh tim, chủ yếu do bệnh thấp tim.

-       Hở van thường là do van bị co rút, thoái hóa hoặc giãn vòng van, hay dây chằng van quá dài hoặc đứt dây chằng treo van tim.

III.      CHẨN ĐOÁN

1.      Chẩn đoán xác định

1.1.      Lâm sàng

-       Cơ năng: Bệnh nhân có tiền sử thay van tim nhân tạo. Thường vào viện vì các biểu hiện như: Khám định kỳ, khó thở, sốt, đau tức ngực trái, chảy máu chân răng, chảy máu đường tiêu hóa, xuất huyết nào...

-       Thực thể: Khám thấy sẹo mổ cũ, khám có thể thấy tiếng van tim hoạt động đều. [3]

1.2.      Cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán xác định

-       Xét nghiệm đông máu: Prothrombin (PT - INR) để sử dụng thuốc kháng vitamin K, làm lại sau 2 - 3 ngày, nếu trong trường hợp rối loạn đông máu có thể làm nhiều lần trong ngày. Khi nghi ngờ các rối loạn đông máu nặng khác kèm theo chỉ định thêm: APTT, Fibrinogen. Khi BN ổn định kiểm tra định kỳ 14 ngày hoặc 30 ngày 1 lần.

-       Xét nghiệm công thức máu: Số lượng hồng cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu để tìm nguyên nhân phối hơp, hoặc gợi ý chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt với một số bệnh cảnh khác.

-       Điện tâm đồ: Xác định các tình trạng rối loạn nhịp kèm theo như Rung nhĩ, ngoại tâm thu, block nhĩ thất ...

-       Siêu âm Doppler tim: Giúp đánh giá đầy đủ cấu trúc của van, các thành phần của bộ máy van nhân tạo, chênh áp trung bình và tối đa qua van, dòng hở trong van hoặc quanh van. Siêu âm tim qua thực quản được chỉ định khi nghi ngờ hoặc có triệu chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, trong trường hợp khi các tổn thương khó phức tạp mà siêu âm thành ngực không quan sát được rõ ràng các tổn thương. [4]

-       Soi dưới màn tăng sáng: chỉ có ích trong trường hợp các van cơ học. Di động cánh van giảm là dấu hiệu của tắc nghẽn van, ngược lại di động vòng van quá đối với là dấu hiệu của long (hỏng) van một phần. [4]

-       Thông tim trái vào thất trái: có thể tiến hành an toàn ở bệnh nhân có van ĐMC sinh học để đo chênh áp qua van, nhưng đối với van ĐMC cơ học (chống chỉ định đưa ống thông qua) thì phải xuyên vách liên nhĩ rồi đưa ống thông xuống thất trái. Đối với van hai lá cũng phải làm tương tự để đo được chênh áp. Chống chỉ định đưa ông thông qua các van cơ học: Lồng bị, lồng đĩa, một hay hai cánh.

-       Chụp cộng hưởng từ MRI: cho phép xác định hở van, rò quanh van, hoặc ápxe vòng van nếu có chống chỉ định làm siêu âm qua thực quản.

-       Xét nghiệm: Hồng cầu lưới, bilirubin trực tiếp và gián tiếp để tìm biến chứng tan máu. Xét nghiệm yếu tố Xa (Anti Xa) để theo dõi đạt liều của thuốc Heparin trọng lượng phân tử thấp khi duy trì gối cá thuốc này trước khi kháng đông đường uống đạt liều. [2,3]

2.      Chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán phân biệt, các xét nghiệm theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh.

Các xét nghiệm sau đây có thể được chỉ định để phục vụ quá trình chẩn đoán, điều trị, biến chứng của bệnh.

-       Chụp Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng: Để đánh giá các tình trạng bệnh đi kèm như: viêm phổi bội nhiễm, xơ gan, suy thận, tràn dịch màng phổi, tràn dịch ổ bụng... từ đó đưa ra phác đồ điều trị cụ thể.

-       Holter điện tâm đồ để xác định các rối loạn nhịp đi kèm đặc biệt là các trường hợp van cơ học có kèm theo rối loạn nhịp tim, holter huyết áp khi nghi ngờ hoặc có kèm theo tăng huyết áp.

-        Xét nghiệm Pro - BNP để tiên lượng và đánh giá tình trạng suy tim.

-       Xét nghiệm: Glucose, Ure, Creatinin, Điện giải đồ, GOT, GPT, Cholesterol, Triglycerid, LDL - Cho, HDL - Cho, CRP, Protein, Albumin, Tropoin T ... để tìm các yếu tố nặng bệnh đi kèm theo hoặc các bệnh đi kèm vì thường bệnh nhân tim mạch có rất nhiều bệnh nội khoa phối hợp khác như: tiểu đường, suy gan, suy thận, rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid.

-       Xét nghiệm billan viêm như: Máu lắng, Crp hs, procalcitonin. để đánh giá tình trạng viêm đặc biệt khi chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

IV.       ĐIỀU TRỊ

1.      Hướng điều trị

-       Lựa chọn và sử dụng thuốc chống đông đường uống: kháng vitamin K duy trì INR đạt mục tiêu mong muốn.

-        Điều trị các bệnh kèm theo như: suy tim, rối loạn nhịp tim...

-        Xử lý các biến chứng: Quá liều thuốc chống đông, kẹt van ....

2.      Điều trị cụ thể

2.1.      Dùng thuốc chống đông

2.1.1.      Dùng thuốc chổng đông sau mổ thay van

- Đối với van cơ học:

+ Ngay sau mổ thay van có rất nhiều cách dùng thuốc chống đông. Có thể bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống 3-4 ngày sau mổ thay van. Hoặc có thể dùng Heparin tĩnh mạch liều thấp (để aPTT đạt ngưỡng thường cao) ngay từ 6-12 giờ sau mổ, tăng Heparin lên đủ liều sau rút dẫn lưu ngực, bắt đầu uống thuốc chống đông từ 24-48 giờ sau mổ.

+ Về lâu dài: uống thuốc chống đông (Kháng vitamin K) để duy trì INR trong ngưỡng tác dụng như:

Nguy cơ tắc mạch	Loại van	INR	Phối hợp
Thấp	- Van cơ học: + Van hai lá + Nhiều van + Van ĐMC	2.5 - 3.5 3.0 - 3.5 2.0 - 3.0
	- Van sinh học hoặc sửa van	2.0 - 3.0	Duy trì kháng vitamin K trong 3 tháng đầu, sau đó duy trì Aspirin 75 - 100mg/ngày
Cao (kèm rung nhĩ, tiền sử tắc mạch, huyết khối nhĩ, rối loạn chức năng thất trái nặng)	- Van cơ học + Van ĐMC + Van hai lá + Trong trường hợp đã có TS kẹt van do huyết khối	2.5 - 3.5 2.5 - 3.5 3.0 - 4.5	Aspirin         75          - 100mg/ngày
	Van sinh học	2.0 - 3.0

Khi bắt đầu điều trị kháng đông trên bệnh nhân có van tim cơ học hoặc khi dùng thuốc chống đông mà INR chưa đạt liều nên bắt đầu với Heparin không phân đoạn (liều từ 5000- 7500 UI x 2 lần ngày, chỉnh liều sao cho APTT đạt 1,5-2 lần

chứng) hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày cho đến khi thuốc kháng vitamin K đạt liều điều trị. [4]

-     Đối với van sinh học: Cần dùng thuốc chống đông đường uống sau mổ thay van sinh học trong 3 tháng đầu sau mổ, rồi chuyển sang Aspirin 81 mg/ngày. Những bệnh nhân đã có tiền sử tắc mạch, rung nhĩ, rối loạn chức năng thất trái nên uống thuốc chống đông suốt đời. [1,2,3]

2.1.2.    Thuốc chống đông và thai nghén

Tỷ lệ biến chứng tắc mạch do huyết khối tăng lên khi có thai. Tuy nhiên do tác dụng gây dị tật bẩm sinh, nên ngừng thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin K) trong ba tháng đầu sau khi có thai, thay bằng Heparin tiêm dưới da nhằm duy trì thời gian aPTT gấp 1,5-2,0 lần so với chứng (lấy xét nghiệm sau tiêm 6 giờ), hoặc có thể dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox ...) ít nhất cho đến 3 tháng giữa, khi đó có thể quay lại uống thuốc chống đông tiếp cho tới giữa 3 tháng cuối. Đến lúc đó, chuyển lại tiêm dưới da heparin cho tới lúc chuyển dạ. Có thể phối hợp với Aspirin liều thấp ở bệnh nhân có nguy cơ cao. [3]

2.2.           Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo

-     Thở Oxy khi độ bão hòa Oxy giảm, suy hô hấp, hoặc khi có các đặc điểm nguy cơ cao bị thiếu Oxy máu.

-     Thuốc chẹn beta giao cảm (BB): Nên sử dụng thuốc BB đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có tình trạng suy tim cấp, tình trạng cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các chống chỉ định khác. Các thuốc BB được khuyến cáo sử dụng là Metoprolol, Carvedilol hoặc Bisoprolol. Có thể sử dụng thuốc Digoxin nếu bệnh nhân có tình trạng khó thở do suy tim, rung nhĩ hoặc chống chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm.

-     Thuốc ức chế hệ renin - angiotensin - aldosteron (ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ATI): nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài vô hạn ở tất cả các bệnh nhân có phân số tống máu thất trái giảm và ở những BN có tăng HA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định.

-       Thuốc lợi tiểu: Thuốc kháng Aldosterone được khuyến cáo sử dụng ở những BN suy tim không có rối loạn chức năng thận đáng kể như: (Creatinine >2,5 mg/dL ở nam hoặc > 2,0 mg/dL ở nữ) hoặc tăng Kali máu (Kali >5,0 mEg/L), những BN đang sử dụng thuốc ƯCMC và BB liều điều trị và có phân số tống máu thất trái giảm, đái tháo đường, hoặc suy tim. Nhóm thuốc lợi tiểu quai chỉ định khi bệnh nhân đang có tình trạng suy tim, phù phổi cấp.

-       Một số thuốc điều trị khác: PPI giúp giảm nguy cơ xuất huyết. Có thể lựa chọn

Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol ..

-       Nếu bệnh nhân có nhiễm trùng do viêm nội tâm mạc: Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp kéo dài theo phác đồ điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. [2,3]

2.3.      Điều trị lâu dài sau ra viện

-       Duy trì thuốc như hướng dẫn bên trên: Lựa chọn thuốc kháng vitamin K duy trì INR đạt yêu cầu, hoặc lựa chọn Heparin trọng lượng phân tử thấp khi có chỉ định.

-       Duy trì các thuốc khác điều trị suy tim hoặc các bệnh lý khác kèm theo.

-       Theo dõi các chỉ số cận lâm sàng:

+ Prothrombin (INR): là chỉ số quan trọng để theo dõi, trường hợp bất thường kiểm tra liên tục, nếu bệnh nhân ổn định có thể kiểm tra sau 2 tuần - 1 tháng.

+ Siêu âm doppler tim: Kiểm tra định kỳ hàng tháng để đánh giá tình trạng kẹt van, nếu nghi ngờ kẹt van phải chỉ định siêu âm doppler tim qua thực quản.

+ Điện tâm đồ: Kiểm tra định kỳ hàng tháng để điều chỉnh thuốc và phát hiện các biến chứng kèm theo.

+ Xét nghiệm khác như: Tổng phân tích tế bào máu, Glu, urê, Creatinin, điện giải đồ, GOT, GPT, Xq ngực thẳng... cần kiểm tra lại sau 1 - 3 tháng hoặc khi có bất thường để xác định các yếu tố nặng bệnh đi kèm, cũng như xem các tác dụng phụ của thuốc.

3.      Tiêu chuẩn ra viện

-       Triệu chứng cơ năng giảm: Đỡ khó thở, đi tiểu được, cải thiện khả năng gắng sức....

-       Các chỉ số sinh tồn ổn định, không có bất thường.

-       Cải thiện tình trạng lâm sàng so với thời điểm vào viện.

-       Không có tình trạng kẹt/bán kẹt, quá liều chống đông tiến triển.

V.      TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1.      Quá liều thuốc chống đông

-       Liều thuốc chống đông khởi đầu: 5mg Warfarin (tương đương 1mg Acenocoumaron (Sintrom) hay 5 mg Fluindione (Previscand). Phải giảm bớt liều ở người già, người có bệnh gan mật phối hợp hoặc có nguy cơ chảy máu cao.

-       Nếu INR vượt ngưỡng điều trị và < 5,0 thì nên hạ bớt liều điều trị hoặc tạm dừng một ngày và uống với liều hạ thấp hơn.

-       Nếu INR > 5,0 và < 9,0 mà không chảy máu đáng kể, tạm ngừng thuốc chống đông một hoặc hai ngày, theo dõi thường xuyên INR, uống lại thuốc với liều thấp hơn khi INR đã về ngưỡng điều trị hoặc tạm dừng một ngày thuốc, uống hoặc tiêm 1-2,5 mg vitamin K1 nhất là khi nguy cơ chảy máu cao.

-       Nếu INR > 9,0 mà không chảy máu đáng kể, thì dừng ngay thuốc chống đông, phối hợp uống hoặc tiêm 3 - 5mg vitamin K1 (INR sẽ giảm đáng kể sau 24- 48h), lặp lại nếu cần, theo dõi sát và dùng lại thuốc chống đông với liều thấp khi INR đã nằm trong ngưỡng điều trị.

-       Nếu INR > 20 có kèm chảy máu, hoặc bất kể trường hợp INR vượt ngưỡng điều trị có kèm theo chảy máu, hoặc bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu: dừng ngay thuốc chống đông, truyền tĩnh mạch chậm 10 mg vitamin K1, phối hợp với truyền huyết tương tươi hoặc tủa prothrombin tuỳ trường hợp, có thể lặp lại 12h/lần. [3,4].

2.      Xử trí biến chứng kẹt van

2.1.      Chỉ định dùng thuốc chống đông

-      Khi huyết khối <5 mm, không kẹt van, NYHA I,II.

-      Trường hợp điều trị tiêu sợi huyết thành công một phần (partial successful), dùng Heparin tiêm dưới da (aPTT từ 50s-80s) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox ...) kết hợp với Wafarin (INR 2.5-3.5) trong vòng 3 tháng. [2]

2.2.      Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết

-      Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch và không thể qua khỏi phẫu thuật do có bệnh nặng kèm theo hoặc chức năng tim giảm nhiều từ trước khi có huyết khối kẹt van.

-      Khi phẫu thuật không thể triển khai ngay hoặc BN không thể chuyển đi nơi khác.

-      Huyết khối van tim bên phải: van ba lá hoặc van động mạch phổi, kích thước lớn hoặc NYHA III - IV.

-      Huyết khối van tim bên trái: Kích thước nhỏ từ 5-10mm (<0.8 cm2), không di động, NYHA I - II.

-      Huyết khối van tim trái, lớn (>0,8cm2 hoặc >10mm); NYHA III-IV, nhưng không thể phẫu thuật. [2]

-      Phác đồ điều trị tiêu sợi huyết:

+ Ateplase 10 mg bolus + 90 mg truyền TM trong vòng 2 giờ

+ Steptokinase liều nạp 500.000UI x 20 phút + 1.500.000UI x 10 giờ

+ Heparin được truyền duy trì sao cho aPTT đạt 1,5 - 2 lần

+ SÂ tim qua thực quản: Đánh giá hiệu quả tiêu sợi huyết

2.3.      Chỉ định phẫu thuật lại

-      Huyết khối lớn (> 10 mm, 0,8 cm2), di động, phát triển vào trong nhĩ trái.

-      Huyết khối bám trên khối sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

-      Thất bại hoàn toàn khi dùng liệu pháp tiêu sợi huyết.

-      Kẹt van hai lá do pannus (màng viêm).

-      Kẹt van có biểu hiện khó thở nhiều (NYHA III,IV) và không có nguy cơ cao khi phẫu thuật.

-       BN kẹt van nhiều lần. [2,4]

VI.      PHÒNG BỆNH

-       Tăng cường vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu - sinh dục, phòng nhiễm khuẩn.

-       Điều trị các ổ nhiễm khuẩn ngay khi có triệu chứng lâm sàng.

-       Sử dụng kháng sinh dự phòng trước các thủ thuật răng miệng ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

VII.      TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN NỘI TRÚ

-       Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng bất thường: Xuất huyết dưới da, đau ngực, khó thở tăng dần, phù chân, sốt, hồi hộp trống ngực....

-       Bệnh nhân có rối loạn đông máu: INR tăng hoặc giảm so với mục tiêu điều trị.

-       Bệnh nhân có các chỉ số cần lâm sàng bất thường: Rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ, thiếu máu, tăng men gan, rối loạn chức năng thận tiến triển .... siêu âm tim có hình ảnh bất thường như: kẹt van, bán kẹt van ....

-       Trong các trường hợp bệnh kèm theo cần nhập viện điều trị.

                MỘT SỐ MÃ ICD PHỤC VỤ CHO CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

STT	MÃ BỆNH	TÊN BỆNH	GHI CHÚ
1	Z95	Cơ thể có các thiết bị cấy ghép tim và mạch máu
2	Z95.2	Cơ thể có van tim nhân tạo
3	Z95.3	Cơ thể có van tim ngoại lai
4	Z95.4	Cơ thể có van tim thay thế khác
5	Z95.8	Cơ thể có dụng cụ cấy và mảnh ghép tim và mạch máu khác
6	Z95.9	Cơ thể có dụng cụ cấy và mảnh ghép tim và mạch máu, không xác định
7	I50	Suy tim
8	I50.0	Suy tim sung huyết
9	I50.1	Suy thất trái
10	I50.9	Suy tim, không đặc hiệu
11	I20	Cơn đau thắt ngực
12	T82	Biến chứng các thiết bị nhân tạo của tim và huyết quản, cấy và ghép
13	T82.0	Biến chứng cơ học của van tim nhân tạo
14	T82.2	Biến chứng cơ học của đường thay thế động mạch vành và van ghép
15	T82.5	Biến chứng cơ học của thiết bị tim mạch và cấy ghép khác
16	T82.6	Nhiễm trùng và phản ứng viêm do van tim nhân tạo
17	T82.7	Nhiễm trùng và phản ứng viêm do thiết bị tim mạch cấy ghép khác

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1.   Nishimura RA et al, 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease, Circulation, 2017; 135; 1159-1195.

2.   Phạm Nguyễn Vinh, 2014, Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim, đại hội tim mạch toàn quốc lần thứ 14, 2014.

3.   Nguyễn Lân Việt, 2014, Van tim nhân tạo, thực hành bệnh tim mạch, nhà xuất bản y học, 2014, trang 224-238.

4.      Phạm Mạnh Hùng, 2019, Van tim nhân tạo, Lâm sàng tim mạch học, Nhà xuất bản y học, 2019, trang 301- 353.