Tăng Huyết Áp

 

I.      KHÁI NIỆM

-     Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu > 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg hoặc đã được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp trước đó[1][2].

-     Tăng huyết áp áo choàng trắng là tình trạng huyết áp thường xuyên tăng khi đo tại bệnh viện hoặc phòng khám trong khi huyết áp hằng ngày đo tại nhà hoặc huyết áp trung bình 24 giờ lại bình thường[1][2].

-     Tăng huyết áp ẩn giấu là tình trạng ngược lại, huyết áp có trị số bình thường khi đo tại phòng khám nhưng lại tăng cao khi đo tại nhà hoặc khi theo dõi huyết áp 24 giờ[1][2].

II.          NGUYÊN NHÂN

Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát).

Bảng 2.1. Các nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát [1]

Nguyên nhân thường gặp

Bệnh nhu mô thận

Bệnh lý mạch thận

Cường aldosterone nguyên phát

Bệnh phổi tắc nghẽn

Thuốc hoặc rượu

Nguyên nhân ít gặp

U tủy thượng thận

Hội chứng Cushing

Suy giáp

Cường giáp

Hẹp eo động mạch chủ ( không được chẩn đoán hoặc sửa chữa)

Cường cận giáp nguyên phát

Phì đại thượng thận bẩm sinh

Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát    

Bệnh to cực

III.   CHẨN ĐOÁN

3.1.      Chẩn đoán xác định THA

Dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp [1].

Bảng 3.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo
(Theo ESC 2018) [3]

	Huyết áp tâm thu (HATT) (mmHg)		Huyết áp tâm trương (HATTr) (mmHg)
Đo HA tại phòng khám hoặc bệnh viện	>140	và/hoặc	>90
Đo HA lưu động 24 giờ
HA trung bình ban ngày (hoặc lúc thức)	>135	và/hoặc	>85
HA trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ)	>120	và/hoặc	>70
HA trung bình trong 24 giờ	>130	và/hoặc	>80
Trung bình các lần đo HA tại nhà	>135	và/hoặc	>85

  

3.1.      Phân độ THA

Dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được .

Bảng 3.2. Phân độ huyết áp

(Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018) [4]

Phân độ THA	HA tâm thu		HA tâm trương
HA tối ưu	<120	và	<80
HA bình thường	120-129	và/hoặc	80-84
HA bình thường cao	130-139	và/hoặc	85-89
THA độ 1	140-159	và/hoặc	90-99
THA độ 2	160-179	và/hoặc	100-109
THA độ 3	>180	và/hoặc	>110
THA tâm thu đơn độc	>140	và	<90

Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu.

3.2.       Phân tầng nguy cơ tim mạch

Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.

3.3.1.     Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp ở bệnh nhân THA

THA ít khi xảy ra đơn độc. Ở bệnh nhân THA thường hay kèm theo các yếu tố nguy cơ khác như rối loạn lipid máu, rối loạn đường máu... Khi có mặt càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xảy ra các biến cố và tử vong do tim mạch của bệnh nhân càng tăng.

Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch [1]

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

Rối loạn lipid máu, tăng cholesterol

Thừa cân/ béo phì (BMI >23)

Ít vận động thể lực

Chế độ ăn không có lợi cho sức khỏe : Ăn mặn, ăn ít rau ...

Tăng acid uric máu

Nhịp khi nghỉ >80 nhịp/ phút

Các yếu tố nguy cơ không thể hoặc khó thay đổi được

Bệnh thận mạn tính

Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi)

Tiền sử gia đình có bố/mẹ tăng huyết áp sớm

Tuổi cao

Nam giới

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

Stress tâm lý

3.3.2.     Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp

Nguy cơ tim mạch tổng thể phản ánh nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian nhất định, thường được tính trong vòng 10 năm. Nguy cơ tim mạch được phân thành các mức:

-       Thấp : Nguy cơ tử vong trong 10 năm < 1%

-       Trung bình : Nguy cơ tử vong trong 10 năm từ 1% tới < 5%

-       Cao : Nguy cơ tử vong trong 10 năm từ 5% tới < 10%

-       Rất cao : Nguy cơ tử vong trong 10 năm >10%

Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch [1]

Bệnh cảnh	Huyết áp bình thường	Tiền tăng huyết áp	Tăng huyết áp Độ 1	Tăng huyết áp Độ 2	Tăng huyết áp Độ 3
	HATT 120- 129 mmHg và HATTr 80-84 mmHg	HATT 130- 139 mmHg và/hoặc HATTr 85- 89	HATT 140- 159 mmHg và/hoặc HATTr 90- 99	HATT 160- 179 mmHg và/hoặc HATTr 100- 109 mmHg	HATT >180 và/hoặc HATTr > 110
Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào			Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao

 

Có từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)	Nguy cơ thấp	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ rất cao
Có>3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ rất cao
Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao

3.4. Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

3.4.1. Các xét nghiệm thường quy có thể làm [1][2][4]

- Sinh hóa máu : Đường máu, thành phần lipid máu ( Cholesterol toàn phần,

 

HDL-C, LDL-C, triglycerid), điện giải đồ, acid uric máu, creatinine máu, đánh giá chức năng gan GOT/GPT.

-       Công thức máu : Hemoglobin và/hoặc hematocrit.

-       Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu hoặc tỷ số albumin/creatinin niệu.

-       Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

3.4.2.      Các xét nghiệm đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích ngoài các xét nghiệm thường quy có thể làm [1][2][4]

-       Siêu âm tim khi người THA có biểu hiện bất thường trên điện tâm đồ hoặc có biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý tim mạch ( đau thắt ngực, khó thở ...) .

-       Siêu âm Doppler động mạch: động mạch cảnh hoặc động mạch chủ hoặc động mạch ngoại biên khi người THA có bệnh lý ở một mạch máu khác, siêu âm động mạch thận.

-       Siêu âm ổ bụng ( thận, tuyến thượng thận) và siêu âm Doppler mạch thận khi người THA có rối loạn chức năng thận, có protein niệu, kích thước thận không đều 2 bên hoặc nghi ngờ có THA thứ phát.

-       Soi đáy mắt cho bệnh nhân THA độ II - III và THA có kèm theo bệnh lý đái tháo đường.

-       Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não để phát hiện đột quỵ thiếu não, các ổ chảy máu nhỏ và tổn thương chất trắng nếu người THA có biểu hiện thần kinh hoặc suy giảm nhận thức.

-       Chụp CT động mạch: mạch não, động mạch vành, mạch tạng, mạch chi ...

-       Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index)

-       Nghiệm pháp dung nạp glucose.

-       Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ ( Holter huyết áp).

-       Đo vận tốc lan truyền sóng mạch ...

-       Xét nghiệm men tim CK, CKMB, Troponin T hoặc Troponin I khi có đau ngực; Pro BNP khi có triệu chứng suy tim; Renin, Aldosterone, corticosteroid, catecholamines máu, catecholamines niệu...

IV.    ĐIỀU TRỊ

1.      Nguyên tắc chung

-       Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài và chỉnh liều định kỳ.

-       Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.

-       “Huyết áp mục tiêu” ( theo ESC 2018) cần đạt là HA tâm thu từ 120 mmHg đến < 130 mmHg ở người < 65 tuổi và từ 130 mmHg đến < 140 mmHg ở người > 65 tuổi, đích huyết áp có thể thấp hơn nếu người bệnh vẫn dung nạp được.

[3]

-       Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.

2.      Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống [1][2][4]

Biện pháp này là bắt buộc, áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng:

-       Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

-       Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

-       Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi.

-       Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no, đồ uống ngọt có gas.

-       Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.

-       Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ.

-       Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.

-       Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.

-       Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.

-       Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.

-       Tránh bị lạnh đột ngột.

3.      Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc

-       Tùy theo ngưỡng HA ban đầu và nguy cơ tim mạch tổng thể ở từng người bệnh cũng như hiệu quả từ việc thay đổi lối sống hợp lý mà ta quyết định thời điểm và mức độ tích cực của việc điều trị thuốc hạ huyết áp.

- Các loại thuốc điều trị THA có thể chia thành 5 nhóm lớn chính: ABCDE, trong đó :

A: là nhóm các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.

B: Nhóm các thuốc chẹn beta giao cảm.

C: Nhóm các thuốc chẹn kênh canxi.

D: Nhóm các thuốc lợi tiểu.

E: Nhóm các thuốc hạ áp còn lại

Bảng 5.1. Tóm tắt ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị bằng thuốc [1]

Nhóm tuổi	THA chung	THA - Đái tháo đường	THA - Bệnh thận mạn	THA - Bệnh mạch vành	Đột quỵ - Thiếu máu não cục bộ thoáng qua	Ngưỡng HATTr ban đầu cần điều trị
18 - 79 tuổi	> 140	> 140	> 140	> 140*	> 140*	> 90
> 80 tuổi	> 160	> 160	> 160	> 160	> 160	> 90
Ngưỡng HATTr cần điều trị	> 90	> 90	> 90	> 90	> 90

(*xem xét điều trị ngay ở mức HATT từ 130 -139, nếu bệnh nhân có nguy cơ tim

 

mạch rất cao)

3.1.      Chọn thuốc hạ huyết áp khởi đầu [1]

-      Khi chưa đủ các thông tin về các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên.

-      Khi không có chỉ định ưu tiên, lựa chọn thuốc khởi đầu là một thuốc sẵn có trong số các nhóm thuốc ABCD.

-       Với người có THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch thấp hoặc ở người > 80 tuổi hoặc người có nguy cơ tụt HA quá mức, thì nên khởi trị với phác đồ dùng 1 thuốc hạ áp:

+ Thiazide (nhóm D) cho người > 60 tuổi trong khi ưu tiên thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc ức chế thụ thể (ƯCTT) cho người < 60 tuổi.

+ Ưu tiên chọn thuốc chẹn beta giao cảm cho người < 60 tuổi có tăng hoạt tính cường giao cảm, phụ nữ có thai hoặc đang có kế hoạch mang thai.

+ Ưu tiên chọn các thuốc hạ áp dùng 1 lần trong ngày để kiểm soát HA ổn định tối thiểu 18 - 24 giờ, nhất là các thuốc đã chứng minh hiệu quả hạ áp và bảo vệ cơ quan đích qua các Ưu tiên chọn thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài hoặc lợi tiểu thiazide/giống thử nghiệm lâm sàng.

-       Với người có THA độ > 2 hoặc với THA độ 1 kèm nguy cơ tim mạch cao trở lên, thì nên khởi trị bằng cách phối hợp > 2 thuốc hạ áp để nhanh chóng đạt HA mục tiêu:

+ Phối hợp các thuốc sẵn có, bắt đầu với 2 loại thuốc hạ áp khác nhóm ABCDE với nhau, từ liều khởi đầu, tăng dần, đến khi đạt HA mục tiêu. Cứ thêm 1 thuốc khác nhóm (với liều khởi đầu) thì hiệu quả ước tính giảm thêm 10 mmHg HA tâm thu hoặc 5 mmHg HA tâm trương.

+ Ưu tiên các dạng phối hợp đã chứng minh hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng như các dạng phối hợp từ hai nhóm A-D hoặc A-C hoặc C-D. Nếu chưa kiểm soát được huyết áp bằng 2 thuốc, thì thêm thuốc thứ ba, trong đó nên có một thuốc lợi tiểu giống thiazide, thường là phối hợp 3 thuốc nhóm A-C-D.

+ Ưu tiên chọn các thuốc dạng phối hợp liều cố định , đã có thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả, để giảm số lần dùng thuốc trong ngày và tăng dung nạp với điều trị.

Khi có chỉ định ưu tiên thì lựa chọn và tối ưu phác đồ điều trị THA dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ áp trong các bệnh cụ thể.

Bảng 5.2. Cá thể hóa các lựa chọn thuốc hạ huyết áp [1][4]

Thuốc hạ áp	Chống chỉ định	Thận trọng khi dùng
Nhóm A (ƯCMC hoặc ƯCTT)	Thai nghén. Tiền sử phù mạch. Tăng kali máu > 5,5 mmol/L. Hẹp động mạch thận cả 2 bên. Hẹp động mạch thận ở bệnh nhân có duy nhất 1 thận.	Phụ nữ trong tuổi sinh sản, không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy.

 

Nhóm B(CB)	Hen/co thắt phế quản. Block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất độ cao. Nhịp    tim      chậm     (<     60 nhịp/phút).	Hội chứng chuyển hóa. Giảm dung nạp glucose. Người hoạt động thể lực tích cực.
Nhóm C (CC       loại DHP)		Nhịp tim nhanh. Suy tim mức độ NYHA độ III- IV. Phù chân nặng trước đó.
Nhóm C (CC       loại non-DHP)	Block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất độ cao. Nhịp    tim     chậm     (<      60 nhịp/phút). Suy thất trái nặng (LVEF < 40%).	Táo bón.
Nhóm D (Lợi tiểu thiazide/giốn g thiazide)		Gout Hội chứng chuyển hóa Có thai Tăng canxi máu Hạ kali máu
Nhóm       E (Các thuốc khác)	Trầm cảm (với Reserpine). Bệnh     lý     gan     mật    (với Methyldopa).

Chú thích: ƯCMC: ức chế men chuyển; ƯCTT: ức chế thụ thể; DHP: Dihydropyridine; NYHA: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York); LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái)

Bảng 5.3. Các chỉ định ưu tiên của các thuốc hạ huyết áp [1][2][4]

Các bệnh đồng mắc cùng THA	Lưu ý với các thuốc hạ áp
Ưu tiên lựa chọn ( thuốc cải thiện đáng kể tiên lượng độc lập với huyết áp)
Suy tim phân suất tống máu giảm	ƯCMC     hoặc     ƯCTT,     CB,     kháng aldossterone
Sau nhồi máu cơ tim	ƯCMC hoặc ƯCTT, CB, kháng aldosterone
Phì đại thất trái	ƯCMC    hoặc ƯCTT,        CC,    lợi    tiểu thiazide/giống thiazide
Đái tháo đường	ƯCMC hoặc ƯCTT
Bệnh thận mạn có protein niệu	ƯCMC hoặc ƯCTT
Đau thắt ngực	CB, CC
Kiểm soát tần số thất khi rung/cuồng nhĩ	CB, CC loại non-DHP
Kiểm soát tần số tim do cường TK giao cảm khi nhịp tim > 80 nhịp/phút	CB
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc	Lợi tiểu giống thiazide, ƯCTT, CC loại non- DHP tác dụng dài
Nên sử dụng ( Có thể có lợi trong cải thiện triệu chứng của các bệnh đồng mắc)
Phì đại tiền liệt tuyến lành tính	Chẹn alpha giao cảm
Cường giáp	CB
Đau nửa đầu ( Migraine)	CB,CC
Hội chứng Raynaud	CC loại DHP

Bảng 5.4. Thận trọng khi lựa chọn các thuốc hạ huyết áp [2]

Các bệnh đồng mắc cùng THA	Lưu ý với các thuốc hạ áp
Thận trọng khi dùng ( Có thể có tác dụng bất lợi lên trên các bệnh đồng mắc)
Trầm cảm	CB, thuốc tác động lên thần kinh trung ương

 

Tăng kali máu	Kháng aldosterone, ƯCMC , ƯCTT
Hạ Natri máu	Lợi tiểu giống thiazide

Bảng 5.5. Liều lượng các thuốc uống điều trị huyết áp thường dùng [1]

 

Thuốc uống	Tên thuốc (theo vần ABC)		Liều khởi trị	Liều hàng ngày	Số lần dùng
Nhóm A : Tác động lên              hệ renin angiotensi n	Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)
	Benazepril		5 mg	10-40mg	1 lần/24h
	Captopril		12,5 mg	25-100mg	2 - 3 lần/24h
	Enalapril		2,5 mg	5-40mg	1 - 2 lần/24h
	Lisinopril		5 mg	10-40mg	1 lần/24h
	Perindopri l	Đơn      trị liệu	5mg	5-10mg	1 lần/24h
		Viên phối hợp      cố định	3.5-5 mg	5-10mg	1 lần/24h
	Ramipril		2,5 mg	2.5-20mg	1 lần/24h
	Imidapril		5 - 10 mg	5-10mg	1 lần/24h
	Loại ức chế thụ thể (ƯCTT)
	Irbesartan		75 mg	150-300mg	1 lần/24h
	Losartan		25 mg	50-100mg	1 - 2 lần/24h
	Telmisartan		20 mg	20-80mg	1 lần/24h
	Valsartan		80 mg	80-320mg	1 - 2 lần/24h
	Candesartan		4 mg	4-32 mg	1 lần/24h
Nhóm B : Chẹn beta giao    cảm (CB)	Loại chẹn beta chọn lọc />1
	Atenolol		25mg	25-100mg
	Bisoprolol		2,5 - 5 mg	2.5-10mg	1 lần/24h
	Metoprolol succinate		25 mg	50-100mg	1 - 2 lần/24h
	Nebivolol		2,5 mg	5-10mg	1 lần/24h

 

	Loại chẹn cả beta và anpha giao cảm
	Carvedilol		6,25 mg	12.5-50mg	2 lần/24h
	Labetalol		100 mg	100-600 mg
	Loại chẹn beta không chọn lọc
	Propanolol		40 mg	40-160 mg
Nhóm C : Chẹn kênh canxi (CC)	Loại dihydropyridine (DHP)
	Amlodipine		2,5 mg	5 - 10 mg	1 lần/24h
	Felodipine		2,5 mg	5 - 20 mg	1 lần/24h
	Lacidipine		2 mg	2 - 6 mg	1 lần/24h
	Nifedipine chậm (SR)		10 mg	20 - 120 mg	2 lần/24h
	Nifedipine    kéo    dài (LA)		15 mg	30 - 90 mg	1 lần/24h
	Loại Benzothiazepine
	Diltiazem		60 mg	60-180 mg
	Loại Diphenylalkylamine
	Verapamil		80 mg	80-160 mg
	Verapamil LA		120 mg	120-240 mg
Nhóm D : Lợi tiểu	Lợi tiểu thiazide/giổng thiazide
	Hydrochlorothiazide		6,25 mg	6,25-12,5mg	1 lần/24h
	Indapam ide	Đơn trị liệu	1,5 mg	1,5-3 mg	1 lần/24h
		Viên phối hợp cố định		1,25-2,5 mg	1 lần/24h
	Lợi tiểu kháng aldosterone
	Spironolactone		25 mg	25 - 75 mg	1 lần/24h
	Lợi tiểu tác động lên quai Henle
	Furosemide		20 mg	20-80 mg
Nhóm E : Các thuốc hạ áp khác	Tác động lên hệ giao cảm trung ương
	Methyldopa		250 mg	250  -   2000 mg	2 - 4 lần/24h

 

Reserpine		0,1 mg	0,1 - 0,25 mg	1 lần/24h
	Giãn mạch trực tiếp
	Hydralazine	12,5 mg	25 - 100mg	2 lần/24h

Bảng 5.6. Một số loại thuốc hạ huyết áp qua đường dùng tĩnh mạch [1]

 

Tên thuốc	Bắt đầu tác dụng	Kéo dài	Liều dùng
Nitroglycerin	2-5 phút	5-10 phút	Truyền TM 5-100 mcg/ph
Nicardipine	5-10 phút	15-30 phút	Truyền TM khởi đầu 1-2mg/giờ, tăng dần 0,5-2mg/giờ sau 15 phút, liều truyền tối đa 15mg/giờ
Natri nitroprusside	Ngay lập tức	1-2 phút	Truyền TM 0,3mcg/kg/ph, tăng dần truyền TM 50-100 cmg/kg/ph, liều truyền tối đa 300mcg/kg/ph
Esmolol	1-5 phút	10 phút	Tiêm TM 500mcg/kg/ph trong phút đầu, truyền TM 50-100 cmg/kg/ph, liều truyền tối đa 300mcg/kg/ph
Labetalol	5-10 phút	3-6 giờ	Tiêm TM chậm 10-20mg trong vòng 2 phút, lặp lại sau 10-15 phút đến khi đạt tổng liều tối đa 300mg Truyền TM 0,5-2mg/phút
Hydralazine	5-10 phút	4-6 giờ	Tiêm TM chậm 5-10 mg, lặp lại sau 4-6 giờ/ lần
Enalaprilat	5-15 phút	1-6 giờ	Tiêm TM 0,625-1,25 mg, lặp lại 6 giờ/ lần

3.2. Vấn đề phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

- Dựa trên kết quả các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng và phân tích gộp gần

 

đây về hiệu quả hạ huyết áp, tất cả 5 nhóm thuốc chính đều có thể được kết hợp với nhau, ngoại trừ kết hợp ƯCMC với ƯCTT vì khi sử dụng đồng thời 2 thuốc này không làm tăng lợi ích về hạ huyết áp nhưng lại tăng tác dụng phụ.

-     Khuyến cáo ưu tiên điều trị kết hợp ƯCMC hoặc ƯCTT với thuốc chẹn kênh canxi (CC) và/hoặc với thuốc lợi tiểu (thiazide/giống thiazide).

-     Việc phối hợp ƯCMC/ƯCTT với thuốc chẹn kênh canxi (CC) hoặc với thuốc lợi tiểu (thiazide/giống thiazide) giúp bổ sung tác dụng cho nhau và giảm các tác dụng không mong muốn. Ví dụ: Giảm hoạt hóa hệ RAS so với dùng thuốc CC và lợi tiểu đơn thuần; giảm nguy cơ hạ kali máu do thuốc lợi tiểu và giảm tỷ lệ phù ngoại biên do CC.

-     Kết hợp với thuốc CB nên được ưu tiên sử dụng khi có chỉ định lâm sàng cụ thể (ví dụ: Bệnh nhân đau thắt ngực có triệu chứng, cần kiểm soát nhịp tim, sau nhồi máu cơ tim, suy tim EF giảm). Thuốc CB được chỉ định thay thế cho thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT ở phụ nữ tăng huyết áp có ý định mang thai hoặc đang mang thai.

-     Khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc có hiệu quả hạ áp cao hơn đơn trị liệu, giảm các biến cố tim mạch chung cũng như tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh

-     nhân, mà không làm gia tăng nguy cơ tác dụng phụ bao gồm cả hạ áp. Các lợi ích này được duy trì kể cả trong điều trị kết hợp liều thấp.

- Thời gian để đạt được kiểm soát HA là một điều quan trọng. Ở những bệnh nhân có nguy cơ càng cao, thời gian kiểm soát HA càng ngắn thì nguy cơ tim mạch sẽ càng thấp hơn.

3.3.      Xử lý một số tình huống đặc biệt

Bảng 5.7. Xử lý một số tình huống đặc biệt [1][2][4

Tăng      HA kèm đái tháo đường	Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám > 140/90 mmHg. Đích HA 120-129/70-79 mmHg (130-139/70-79 mmHg nếu tuổi > 65). Khởi trị bằng ƯCMC (ƯCTT) + chẹn canxi hoặc indapamide. Nếu dùng chẹn bêta, ưu tiên chẹn pi chọn lọc (bisoprolol).
Tăng HA ở người bệnh thận      mạn (eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2)	Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám > 140/90 mmHg. Đích HA tâm thu 130-139 mmHg. Dùng ƯCMC hoặc ƯCTT như một phần của liệu pháp thuốc nếu bệnh nhân có albumin niệu vi lượng hoặc đạm niệu. Không phối hợp 2 nhóm thuốc này với nhau. Nếu eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2 không dùng lợi tiểu thiazide. Dùng furosemide để giải quyết tình trạng quá tải dịch.
Tăng      HA kèm     bệnh mạch vành	Đích HA 120-130/70-79 mmHg (130-140/70-79 mm Hg nếu tuổi > 65). Bệnh nhân có tiền sử NMCT: dùng chẹn bêta, ƯCMC (ƯCTT). Bệnh nhân có đau thắt ngực: dùng chẹn bêta và/hoặc chẹn canxi.
Tăng HA kèm suy tim	Điều trị bằng thuốc nếu HA đo ở phòng khám > 140/90 mmHg. Liệu pháp thuốc ở bệnh nhân suy tim tâm thu (EF < 40%) bao gồm một ƯCMC (ƯCTT), một chẹn bêta và một lợi tiểu và/hoặc spironolactone (+ amlodipine nếu chưa đạt đích HA).

Tăng HA có phì đại thất trái	Đích HA tâm thu 120-130 mmHg. Dùng ƯCMC (ƯCTT) + chẹn canxi hoặc lợi tiểu.
Tăng HA kèm     rung nhĩ	Tầm soát tăng HA ở tất cả bệnh nhân rung nhĩ. Dùng một thuốc chẹn bêta hoặc chẹn canxi không DHP nếu cần kiểm soát tần số thất. Đích HA tâm thu < 130 mmHg ở bệnh nhân uống thuốc chống đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu.
Tăng      HA trong thai kỳ	Tăng HA thai kỳ, tăng HA có từ trước chồng lên tăng HA thai kỳ hoặc tăng HA kèm tổn thương cơ quan đích hay có triệu chứng: khởi trị thuốc khi HA > 140/90 mmHg. Trong các trường hợp khác, khởi trị thuốc khi HA > 150/95 mmHg. Methyldopa và chẹn canxi là những thuốc được chọn hàng đầu. Không dùng ƯCMC và ƯCTT. Trong số các chẹn bêta tránh dùng atenolol. HA tâm thu > 170 mmHg hoặc HA tâm trương > 110 mmHg ở thai phụ là tình huống cấp cứu cho nhập viện. Xử trí bằng thuốc truyền TM: nicardipine, MgSO4 hoặc nitroglycerin (nếu phù phổi cấp). Cho sinh (thường hoặc mổ) khẩn nếu có tiền sản giật kèm rối loạn thị giác hoặc rối loạn đông máu. Sau sinh tránh dùng methyldopa (nguy cơ trầm cảm). Hạn chế dùng propranolol và nifedipine nếu cho con bú.

3.4. Xử trí tăng huyết áo áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn dấu và tăng huyết áp kháng trị [1][2][4]

- Tăng HA áo choàng trắng: So với người HA bình thường, người tăng HA áo choàng trắng có nguy cơ mắc bệnh tăng HA, ĐTĐ týp 2 và biến cố tim mạch nặng về dài hạn cao hơn có ý nghĩa. Người tăng HA áo choàng trắng cần được đánh giá tổng nguy cơ tim mạch và khuyến khích thay đổi lối sống. Việc kiểm tra lại HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (ABPM và HBPM) được thực hiện không ít hơn mỗi 2 năm một lần. Không điều trị thuốc một cách thường qui, tuy nhiên có thể xem xét dùng thuốc cho một số người có tổn thương cơ quan đích rõ hoặc có nguy cơ tim mạch cao-rất cao.

- Tăng HA ẩn giấu: Người tăng HA ẩn giấu thường có rối loạn chuyển hóa và tổn thương cơ quan đích không triệu chứng và có nguy cơ biến cố tim mạch nặng về dài hạn gần bằng người bệnh tăng HA. Người tăng HA ẩn giấu cần được đánh giá tổng nguy cơ tim mạch và khuyến khích thay đổi lối sống (đặc biệt là bỏ thuốc lá nếu đang hút). Điều trị bằng thuốc được chỉ định. Hẹn tái khám định kỳ để kiểm tra HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám.

- Tăng HA kháng trị: Gọi là tăng HA kháng trị khi không đạt được đích HA < 140/90 mmHg (đo tại phòng khám) dù đã thay đổi lối sống và dùng liệu pháp thuốc đúng theo khuyến cáo (ít nhất 3 thuốc, điển hình là một ƯCMC (ƯCTT) + một chẹn canxi + một lợi tiểu dùng với liều tối ưu). Trong thực hành, khi không đạt đích HA < 140/90 mmHg dù đã kê toa phối hợp 3 thuốc liều tối ưu, tiến hành: (1) Xác minh sự tuân trị (với thuốc và thay đổi lối sống) của bệnh nhân; (2) Tìm xem có thuốc dùng kèm làm giảm hiệu lực của thuốc điều trị tăng HA hay không (bao gồm cả thảo dược và thực phẩm chức năng); (3) Cho đo HA ngoài phòng khám nếu nghi ngờ hiệu ứng áo choàng trắng; (4) Tìm các dấu hiệu gợi ý tăng HA thứ phát . Xử trí tăng HA kháng trị: Củng cố lại việc thay đổi lối sống của bệnh nhân (đặc biệt là ăn nhạt) và phối hợp thêm spironolactone 25-50 mg/ngày. Có thể phối hợp bisoprolol nếu trước đó bệnh nhân chưa dùng thuốc chẹn bêta.

Bảng 5.8. Các đặc điểm của bệnh nhân gợi ý tăng huyết áp thứ phát [2]

Bệnh nhân trẻ (< 40 tuổi) tăng HA độ 2 hoặc trẻ em bị tăng HA (mọi mức độ) Tăng HA nặng lên cấp tính ở người được xác nhận là trước đó có HA bình thường ổn định trong thời gian dài

Tăng HA kháng trị

Tăng HA nặng (độ 3) hoặc tăng HA cấp cứu

Hiện diện nhiều tổn thương cơ quan đích nặng

Các đặc điểm lâm sàng hoặc sinh hóa gợi ý nguyên nhân nội tiết của tăng HA

Các đặc điểm lâm sàng gợi ý ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình có u tủy thượng thận

3.5.      Tăng huyết áp cấp cứu

Tăng HA cấp cứu (hypertensive emergency) là tình huống tăng HA nặng kèm với tổn thương cơ quan đích cấp, thường đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức nhưng thận trọng để hạ HA, thường là bằng thuốc truyền TM. Các biểu hiện điển hình của tăng HA cấp cứu gồm:

-       Tăng HA ác tính: Tăng HA độ 3 kèm thay đổi đáy mắt (xuất huyết và/hoặc phù gai thị), tổn thương vi mạch và đông máu rải rác nội mạch, có thể kèm với bệnh não (khoảng 15% các trường hợp), suy tim cấp và suy giảm cấp chức năng thận.

-       Tăng HA nặng kèm với những tình trạng lâm sàng khác đòi hỏi phải hạ HA khẩn, ví dụ bóc tách động mạch chủ cấp, thiếu máu cục bộ tim cấp hoặc suy tim cấp.

-       Tăng HA nặng đột ngột do u tủy thượng thận kèm với tổn thương cơ quan.

-       Tăng HA nặng ở thai phụ hoặc tiền sản giật.

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp gồm nhức đầu, rối loạn thị giác, đau ngực, khó thở, choáng váng. Người bệnh não tăng HA có thể có ngủ gà, lơ mơ, mù vỏ não. Tuy nhiên khi có khiếm khuyết thần kinh khu trú phải nghĩ đến đột quị.

Tăng HA khẩn trương (hypertensive urgency) là tăng HA nặng nhưng không kèm tổn thương cơ quan đích cấp. Những bệnh nhân này thường không cần nhập viện. Điều trị ngoại trú bằng thuốc uống và hẹn tái khám sớm (sau vài ngày) để bảo đảm là HA được kiểm soát.

Xử trí tăng HA cấp cứu được nêu trên bảng 5.9 . Đồng thời với việc hạ HA, xác định liệu bệnh nhân có cần biện pháp can thiệp đặc hiệu nào khác hay không. Trong thời gian bệnh nhân nằm viện tầm soát các nguyên nhân tăng HA thứ phát.

Sau khi xuất viện (khi HA đã đạt mức an toàn và ổn định với thuốc uống), hẹn bệnh nhân tái khám thường xuyên (ít nhất mỗi tháng 1 lần) cho đến khi đạt đích HA tối ưu.

                  Bảng 5.9. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu [1][2][4]

Biểu hiện lâm sàng	Thời gian và đích hạ HA	Điều trị
Tăng HA ác tính có hoặc không kèm suy thận cấp	Vài giờ Hạ HA trung bình (mean arterial pressure) 20-25%	Nicardipine truyền TM (khởi đầu 5 mg/giờ, tăng từng nấc 2,5 mg mỗi 15 phút để đạt đích HA, tối đa 15 mg/giờ)
Bệnh não tăng HA	Hạ HA trung bình 20- 25% ngay lập tức	Nicardipine truyền TM (như trên)
Biến cố mạch vành cấp	Hạ HA tâm thu xuống < 140 mmHg ngay lập tức	Nitroglycerine truyền TM (5- 200 mg/phút, tăng từng nấc 5 mg/phút mỗi 5 phút)
Phù phổi cấp do	Hạ HA tâm thu xuống <	Nitroglycerine truyền TM (như
tim	140 mmHg ngay lập tức	trên) + furosemide TM
Bóc    tách     động mạch chủ	Hạ HA tâm thu xuống < 120 mmHg VÀ tần số tim xuống < 60/phút ngay lập tức	Nicardipine truyền TM + metoprolol uống (thử liều thấp 25 mg)
Sản giật và tiền sản giật     nặng     (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu)	Hạ HA tâm thu xuống <160 mmHg VÀ HA tâm trương xuống <                    105 mmHg ngay lập tức	Nicardipine và MgSO4 truyền TM Cho sinh sớm

4. Theo dõi quá trình điều trị tăng huyết áp

Trong quá trình theo dõi, nếu đã đạt huyết áp mục tiêu:

-      Tiếp tục truyền thông giáo dục sức khỏe để duy trì lối sống tích cực phối hợp với điều trị hạ áp và nâng cao hiểu biết về THA, các biến cố liên quan đến THA và các bệnh lý thường gặp đi cùng với THA.

-      Tiếp tục duy trì phác đồ đã sử dụng có hiệu quả, đồng thời theo dõi lại định kỳ (hàng tháng) để đảm bảo hiệu quả hạ áp, đảm bảo tuân thủ điều trị; xử trí tác dụng phụ của thuốc (nếu có).

-      Khi thăm khám định kỳ cần đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch và các tổn thương cơ quan đích để tối ưu điều trị THA kết hợp với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

-      HA mục tiêu cần đạt được sau 1 - 3 tháng. Trong quá trình theo dõi, nếu chưa đạt HA mục tiêu, cần xem xét lại các yếu tố sau:

-      Đảm bảo người bệnh được đo HA đúng và được uống đúng, đủ và đều thuốc hạ áp. Nếu đang phối hợp thuốc, đảm bảo đang sử dụng dạng phối hợp đã có bằng chứng từ 2 nhóm (A-C hoặc A-D hoặc C-D) hoặc từ 3 nhóm A-C-D.

-      Động viên và khuyến khích người bệnh thay đổi lối sống tích cực, đặc biệt là ăn nhạt và giảm uống rượu. Loại bỏ các thuốc đang dùng có ảnh hưởng đến HA (như các thuốc giảm đau chống viêm, thuốc xịt mũi có thành phần cường giao cảm như ephedrine...).

-      Tăng dần đến liều tối đa của các thuốc hạ áp hoặc bổ sung thêm một loại thuốc hạ áp khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu (việc phối hợp thêm thuốc có hiệu quả hạ áp tăng cường tốt hơn là tăng liều thuốc điều trị đơn thuần). Ưu tiên bổ sung thuốc lợi tiểu giống thiazide, nếu trước đó chưa dùng lợi tiểu. Không bổ sung các thuốc từ cùng một nhóm ABCD khi phối hợp thuốc.

-      Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc mới xuất hiện biến cố: Cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch để xác định nguyên nhân và tư vấn chiến lược điều trị phù hợp.

5.     Chỉ định nhập viện

Bệnh nhân THA có chỉ định nhập viện khi có tình trạng tăng huyết áp cấp cứu hoặc có các biến chứng cơ quan đích của THA như:

-       Tăng HA ác tính có hoặc không kèm suy thận cấp

-       Bệnh não tăng HA

-       Biến cố mạch vành cấp

-       Phù phổi cấp do tim

-       Bóc tách động mạch chủ

-       Sản giật và tiền sản giật nặng (tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu)

V.      TIẾN TRIỂN

Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặng các cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận ... thậm chí dẫn đến tử vong .

VI.       PHÒNG BỆNH

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

                      MỘT SỐ MÃ ICD PHỤC VỤ CHO CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

STT	MÃ BỆNH	TÊN BỆNH	GHI CHÚ
1	I10	Bệnh lý tăng huyết áp
2	I11	Bệnh tim do tăng huyết áp
3	I11.0	Bệnh tim do tăng huyết áp, có suy tim (sung huyết)
4	I11.9	Bệnh tim do tăng huyết áp, không suy tim(sung huyết)
5	I12	Bệnh thận do tăng huyết áp
6	I12.0	Bệnh thận do tăng huyết áp, có suy thận
7	I12.9	Bệnh nhân do tăng huyết áp, không suy thận
8	I13	Bệnh tim và thận do tăng huyết áp
9	I13.0	Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy tim ( sung huyết)
10	I13.1	Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy thận
11	I13.2	Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy tim ( sung huyết) và suy thận
12	I13.9	Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, không đặc hiệu
13	I15	Tăng huyết áp thứ phát
14	I15.0	Tăng huyết áp do nguyên nhân mạch thận
15	I15.1	Tăng huyết áp thứ phát do bệnh thận khác
16	I15.2	Tăng huyết áp thứ phát do rối loạn nội tiết
17	I15.8	Tăng huyết áp thứ phát khác
18	I15.9	Tăng huyết áp thứ phát không đặc hiệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2.      Lâm Sàng Tim Mạch Học 2019. Viện Tim Mạch Việt Nam.

3.      Mancia G, Rosei EA, Azizi M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. :98.

4.      Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018. Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam.