Tâm Phế Mạn
I. ĐỊNH NGHĨA [1]
Theo TCYT thế giới (WHO - 1963), tâm phế mạn là
tình trạng phì đại tâm thất phải hậu quả từ những bệnh lý gây ảnh hưởng đến
chức năng và cấu trúc của phổi.
Mắc bệnh phổi mạn tính, bệnh của hệ thống cơ xương
ở lồng ngực.
- Biểu hiện lâm sàng thường bị che dấu bởi các triệu
chứng của bệnh phổi thực tổn có sẵn
- Khó thở: lúc đầu gắng sức, sau khó thở cả khi nghỉ
ngơi. Thở ngắn là triệu chứng luôn có ở các bệnh nhân tâm phế mạn. Cần phải xem
xét mức độ hoạt động nào làm cho bệnh nhân khó thở vì bệnh nhân thường giảm
hoạt động để tránh khó thở.
- Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim nhanh, mỏm tim đập
dưới mũi ức ( dấu hiện Harzer), T2 vang mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa
phi phải ở thời kì tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá cơ năng
- Triệu chứng ngoại biên: Phù mềm, đái ít, tím môi và
đầu chi, mắt lồi, củng mạc sung huyết, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, phản
hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính
Có dấu quá tải về áp lực
lên tâm thất phải.
- Hình ảnh sóng S ở DI và R cao ở V1. ( Giai đoạn sớm
sóng R ở V1 có thể > 3mm và lớn hơn sóng S)
- Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
Chú ý: điện
tâm đồ có hình ảnh S1Q3T3 trong thuyên tắc phổi.
Phần lớn các bệnh gây nên tâm phế mạn đều có hình
ảnh hai trường phổi sáng hơn bình thường.
- Hình ảnh tăng áp phổi trên phim sau-trước: ĐMP dãn
to. Đo đường kính động mạch phổi phải và trái: ĐMP phải dãn > 16mm, ĐMP trái
dãn > 18mm là dấu chỉ cho tăng áp phổi
-
Hình ảnh lớn
thất phải trên phim nghiêng: mất khoảng sáng sau xương ức.
- Siêu âm tim TM cho phép xác định thất phải dãn và
cũng có thể xác định được tăng áp động mạch phổi qua hình thái vận động van
động mạch phổi(mất sóng a).
- Siêu âm tim 2D có thể nhìn thấy toàn bộ thất phải,
đo được độ dày thành thất cũng như xác định được những thay đổi của vách liên
thất do phì đại thất phải. TPM nặng có thể phì đại vách liên thất và di động
nghịch thường vào thất trái.
- Siêu âm tim đánh giá chức năng thất phải: TAPSE
giảm(bình thường >17mm), FAC(phân suất diện tích thất phải:<35% được coi
là suy chức năng tâm thu thất phải)
- -Chú ý dấu hiệu McConnel (giảm vận động thành tự do
thất phải trong khi vùng mỏm thất phải hoạt động bình thường) có trong thuyên
tắc phổi
- Siêu âm tim xác định tăng áp lực động mạch phổi khá
chuẩn xác khi áp lực động mạch phổi > 30 mmHg.
Thông tim giúp đo trực tiếp áp lực động mạch phổi,
áp lực bờ động mạch phổi, lưu lượng tim, và những thay đổi của các thông số
trên khi gắng sức, dùng thuốc giãn mạch và thở oxy.
Giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau
có tình trạng suy hô hấp mạn tính: toan máu, PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
Đa hồng cầu, tăng hemoglobin và hematocrit.
Khi tình trạng suy tim xung huyết ổn định.
1.
Suy tim toàn
bộ do bệnh van tim mắc phải, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim
2.
Suy tim do suy
vành và nhồi máu cơ tim
3.
Hội chứng
Pick: viêm màng ngoài tim co thắt
4.
Tim người già:
người lớn tuổi, không có tiền sử bệnh phổi mạn tính
Viêm phế quản mạn, béo phì, khó thở khi ngủ, bệnh
thần kinh cơ, , bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản.
2. Tắc nghẽn
hệ thống mạch máu phổi:
Thuyên tắc động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi
nguyên phát, u trung thất.
3. Bệnh nhu mô
phổi do mất diện tích tưới máu:
Bệnh bụi phổi, giãn phế quản, lao phổi...
V.
ĐIỀU TRỊ [1][3][4][5]
-
Điều trị
nguyên nhân tâm phế mạn
2.1. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi
-
Làm việc nhẹ,
thích hợp không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu suy tim phải
thì nghỉ việc hoàn toàn.
- Mục tiêu duy trì SaO2: 90-92%, pH: 7,36-7,42 (nếu đo được), PaCO2: 40-45 mmHg.
+ PaO2 <
55 mm Hg hoặc SaO2 < 88
mmHg
+ 55
< PaO2 < 59 mmHg hoặc SaO2: 88 - 89 mmHg kèm thêm một trong các
biểu hiện của tâm phế mạn, hematocrit > 55%.
+ Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà, liều 1-3
lít/phút; kéo dài 18/24 giờ hằng ngày.
+ Nên tiến hành chọn liều oxy thích hợp cho bệnh nhân
khi đang nằm viện. Bắt đầu với liều thấp 0,5 - 1 lít/phút. Làm lại khí máu sau
1 giờ.
+ Nếu PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO2 < 90%) và PaCO2 < 45 mmHg: tăng oxy thêm 0,5 lít. Điều chỉnh như
vậy cho đến khi đạt mục tiêu.
+ Nếu PaO2 > 60 mmHg (hoặc SaO2: > 92%) và PaCO2 > 45 mmHg: giảm liều oxy mỗi 0,5 lít, cho đến
khi đạt mục tiêu (SaO2:
90-92%, pH: 7,36-7,42, PaCO2 <
45 mmHg).
- Nếu PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO2 < 90%) và PaCO2 > 45 mmHg: xét chỉ định thở máy không xâm nhập
(BIPAP).
2.3. Thông khí nhân tạo trong tâm phế mạn
Chỉ định:
- Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô
hấp nghịch thường.
- Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 - 7,30) và PaCO2 45 - 65
mmHg.
Chống chỉ định
- Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.
-
Rối loạn huyết
động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.
-
Nguy cơ hít
phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.
-
Mới phẫu thuật
răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.
-
Bỏng, chấn
thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều
Chỉ định:
-
Thông khí
không xâm nhập thất bại
- Ngừng thở hay suy hô hấp nguy kịch: Giảm oxy PaO2
< 40mmHg hoặc PaO2/FiO2< 200, toan hô hấp nặng( PH < 7,25, tăng CO2
PaCO2 > 60 mmHg)
-
Rối loạn ý
thức rõ: Lơ mơ, ngủ gà, hôn mê
Thuốc lợi tiểu: nên dùng khi có phù chân, gan to,
tĩnh mạch cổ nổi. Các thuốc lợi tiểu thường dùng: Furosemide tiêm hoặc uống,
spironolacton 25mg uống, spironolacton + furosemide (Spiromide 20/50)
Khi có bằng chứng suy tim chức năng tâm thu thất
trái giảm như: Dobutamin 5-15 mcg/kg/phút, Milrinone bolus 50mcg trong 10 phút
và duy trì truyền TM 0,375 - 0,75 mcg/kg/phút
Chỉ định hematocrit > 60%, lấy khoảng 300 ml mỗi
lần.
2.7. Điều trị các trường hợp khác
Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh theo kháng
sinh đồ. Thuốc kháng sinh có thể dùng: ampicillin + sulbactam, amoxilin + acid
clavulanic, thường dùng các cephalosporin thế hệ 3(ceftriaxon, cefoperazol,...)
cephalosporin thế hệ 4(cefepim), có thể dùng cephalosporin thế hệ 1-2 (tùy theo
kháng sinh đồ), quinolon (levofloxacin), imipenem, colistin
2.7.2. Tâm phế mạn do các bệnh phổi có rối loạn thông khí
tắc nghẽn
Nên dùng thêm các thuốc corticoid dạng phun hít và
thuốc giãn phế quản:
+
Dạng xịt:
beclomethason; budesonid.
+
Dạng khí dung:
budesonid; beclomethason.
+
Dạng viên:
prednisolon; prednison; methylprednison.
+
Dạng tiêm:
depersolon; methylprednison.
Trong đợt cấp dùng
1 mg/kg/ngày trong 7-10 ngày.
+
Các chất cường
beta: salbutamol, terbutalin, fenoterol.
+
Kháng cholinergic:
ipratropium, tiotropium.
+
Methylxanthin:
theophyllin, diaphyllin.
Trong đợt cấp có
thể truyền Salbutamol 0,5-2 mg/giờ
2.7.3. Tâm phế mạn do hen phế quản
Dùng corticoid
dạng phun hít sớm và kéo dài.
Thường không có ứ
trệ CO2, nên chỉ cần thở oxy rộng rãi và cho corticoid.
Cho ăn chế độ làm
giảm cân.
2.7.6. Tâm phế mạn do gù vẹo cột sống, dị
dạng lồng ngực
Tập thở, chống bội
nhiễm phổi, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm.
Làm tăng độ giãn
nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành.
2.9.
Loại bỏ
những yếu tố kích thích
Không hút thuốc
lào, thuốc lá, tránh khói, bụi công nghiệp... Ngoài ra, cũng cần tìm và điều
trị nguyên nhân gây tâm phế mạn.
3. Tiến triển
và biến chứng [4]
Giữ
ấm cơ thể khi thay đổi thời tiết, môi trường sống sạch sẽ, ít khói bụi, không
hút thuốc lá, thuốc lào. Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi mạn tính cần sử dụng
thuốc dự phòng thường xuyên, không được bỏ thuốc.
Bệnh
nhân có chỉ định nhập viện khi có một trong các triệu chứng tâm phế mạn như:
khó thở, phù 2 chân, tiểu ít, tím môi và đầu chi kèm theo có tiền sử bệnh phổi
mạn tính, bệnh của hệ thống cơ xương lồng ngực.
BẢNG MÃ ICD BỆNH TÂM PHẾ MẠN
|
Bệnh
tâm phế mạn |
ICD |
|
Bệnh tim
do phổi khác |
I27 |
|
Bệnh tim
do phổi đã xác định khác |
I27.8 |
1.
Nguyễn
Lân Việt (2015), “ Tâm phế mạn”, Thực hành bệnh tim mạch, nhà xuất bản y học.
2.
Hướng
dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh hô hấp năm 2012, quyết định 4235/QĐ - BYT, Bộ Y Tế
3.
Phác
đồ điều trị bệnh nội khoa 2013, bệnh viện Chợ Rẫy
4.
Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa 2012, bệnh viện Bạch Mai
Nhận xét
Đăng nhận xét