Suy Tĩnh Mạch Chi Dưới

 

I.      KHÁI NIỆM

Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là tình trạng suy giảm chức năng hệ tĩnh mạch chi dưới do suy các van tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch nông và/ hoặc hệ tĩnh mạch sâu, có thể kèm theo thuyên tắc tĩnh mạch hoặc không.[1]

II.      CHẨN ĐOÁN XÁC ĐINH

1.      Lâm sàng

-       Cảm giác đau, khó chịu ở chi dưới:

+ Nặng, mệt, cảm giác khó chịu, không thoải mái ở tư thế đứng, giảm khi ngồi gác cao chân

+ Tăng cảm, dị cảm dọc theo TM nông bị giãn

+ Chuột rút về đêm.

+ Ngứa (viêm da do ứ trệ?)

-       Giãn TM nông: giãn TM chân chim, búi giãn TM, cườm TM...

-       Phù quanh mắt cá, tăng lên trong ngày

-       Bất thường trên da: viêm da sắc tố, chàm tĩnh mạch, teo cơ trắng, viêm xơ mỡ, loét ngọn chi ...

Phân loại dựa trên lâm sàng:

-Độ 0 (C0): Không thấy các dấu hiệu giãn tĩnh mạch (nhìn hoặc sờ).

-       Độ 1 (C1): Có giãn mao mạch hoặc tĩnh mạch dạng lưới

-Độ 2 (C2): Giãn tĩnh mạch.

-       Độ 3 (C3): Phù.

-Độ 4 (C4): Rối loạn dinh dưỡng nguồn gốc tĩnh mạch: Rối loạn sắc tố da, chàm tĩnh mạch ..

-Độ 5 (C5): Rối loạn dinh dưỡng như độ 4 + loét đã lành sẹo.

-Độ 6 (C6): Rối loạn dinh dưỡng như độ 4 + loét không lành sẹo.

2.      Cận lâm sàng

2.1.      Doppler liên tục

Đầu dò 8Mhz với độ đâm xuyên yếu thích hợp thăm dò tĩnh mạch nông, có thể ghi được dòng chảy ngược với tốc độ rất thấp nhưng sẽ không biết được hướng dòng chảy khi các tĩnh mạch nông chồng lên nhau, hơn nữa nó không cho biết hình thái giải phẫu của mạng tĩnh mạch.

Siêu âm mạch:

-      Đầu dò 7.5- 13 MHz với độ phân giải cao để có thể nhìn thấy các tĩnh mạch nhỏ.

-      Lựa chọn loại đầu dò cơ học hay điện tử, phẳng hay cong sai chi có được trường thăm dò đủ rộng.

-      Cần túi nước để có thể nhìn rõ hơn các tĩnh mạch nông, hoặc khi bệnh nhân quá gầy. Cần lưu ý khi chỉnh gain để không có hình ảnh giả.

-      Khi đo kích thước của mạch máu cần đo ở mặt cắt ngang và mặt cắt dọc, nhất khi cần tính cung lượng.

Siêu âm cho phép vẽ được sơ đồ giải phẫu tĩnh mạch, tình trạng thành tĩnh mạch, lòng tĩnh mạch và tổ chức xung quanh.

2.2.      Doppler xung

-      Do tốc độ tuần hoàn tĩnh mạch chậm nên chọn PRF khoảng 3500hz, tần số lọc khoảng 50hz.

Lưu ý: Khi đầu dò đi qua vị trí có nhánh nối tốc độ dòng chảy tăng nên phải thay đổi PRF cho thích hợp

-      Việc phân tích phổ Doppler xung trong thăm dò tuàn hoàn tĩnh mạch không thật cần thiết, quan trọng hơn là phải xác định hướng dòng chảy, có thể đo chỉ số dòng phụt ngược tĩnh mạch.

-      Đầu dò: 5-7.6 MHz:

+ Ưu điểm: kết hợp Doppler xung với siêu âm cho biết hình ảnh cũng như tốc độ của dòng chảy, đặ biệt khi tĩnh mạch bắt chéo nhau.

+ Nhược điểm: Khó thăm dò với dòng chảy có tốc độ quá thấp, hoặc quá cao.

2.3.      Doppler màu

-       Chính là Doppler xung nhiều cửa sổ, cho phép mã hóa màu tín hiệu Doppler và thể hiện ra trên siêu âm 2 bình diện kèm theo hướng của dòng chảy.

-       Đặc tính sử dụng giống như Doppler xung, tần số PRF phải phù hợp với dòng chảy, độ lọc thành giảm, điều chỉnh góc của cửa sổ Doppler từ 40-60o. Kích thước của cửa sổ nên để ở mức thấp nhất để có hình ảnh đẹp.

2.4.      Chụp cản quang hệ tĩnh mạch

Chỉ áp dụng khi siêu âm -Doppler không xác định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của dòng trào ngược trong lòng hệ tĩnh mạch. [3]

III.      CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.      Phù tư thế vô căn

-       Phụ nữ 20-30 tuổi.

-       Liên quan đến chu kì kinh nguyệt, đứng lâu.

2.      Phù hệ thống

Phù do bệnh thận, gan, tim, giảm Protide máu.

3.      Phù bạch mạch

-       Thường một bên.

-       Phù không giảm khi nghỉ ngơi, gác chân cao.

4.      Bệnh xương khớp

-       Chân vẹo ra ngoài hoặc vào trong.

-       Bàn chân bẹt.

-       Có nhiều chai chân.

-       Vẹo ngón chân cái.

-       Phù mắt cá chân.

-       Chuột rút.

5.      Loét do bệnh động mạch

-       Thường loét ở gót, mắt cá, giữa các ngón.

-       Bàn chân lạnh, nhợt.

-       Rụng lông

6.      Bệnh xương khớp

-       Chân vẹo ra ngoài hoặc vào trong.

-       Bàn chân bẹt.

-       Có nhiều chai chân.

-       Vẹo ngón chân cái.

-       Phù mắt cá chân.

-       Chuột rút.

7.      Loét do bệnh động mạch

-       Thường loét ở gót, mắt cá, giữa các ngón.

-       Bàn chân lạnh, nhợt. [3]

IV.      CẬN LÂM SÀNG CÓ THỂ SỬ DỤNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT, THEO DÕI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

-     Xét nghiệm huyết học và đông máu: Tổng phân tích tế bào máu (Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, công thức bạch cầu ...), đông máu (PT, APTT, Fibrinogen...), nhóm máu, HIV, HbsAg, HCV.

-     Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, ure, creatinin, điện giải đồ, GOT, GPT, Cholesterol, Triglycerid, LDL - cho, HDL - cho, protein, albumin, uric

-       Xét nghiệm chẩn đoán bệnh hệ thống: ANA, DsDNA, anti Cardiolipin...

-       Xét nghiệm chẩn đoán viêm khớp dạng thấp: yếu tố RF, Anti CCP,....

-     Chẩn đoán hình ảnh: Chụp Xquang ngực, Siêu âm ổ bụng, Siêu âm Doppler tim, Siêu âm Doppler mạch máu, XQ xương, khớp, Chụp CT scaner ổ bụng...[3]

IV.      ĐIỀU TRỊ

1.      Nguyên tắc điều trị

-       Thay đổi lối sống

-       Khi đã có suy TM rõ trên lâm sàng:

+ Thuốc bảo vệ thành TM+ Băng ép co giãn.

+ Chữa loét dinh dưỡng.

+ Phẫu thuật TM giãn khi cần thiết.

+ Tiêm chất gây xơ, can thiệp tĩnh mạch một số đoạn TM giãn ở nông.

+ Chống tắc mạch tái phát: đặc biệt thuyên tắc ĐMP: đặt lưới lọc tại TM chủ dưới, ở dưới TM thận.

-      Nhưng cần chú ý phân biệt:

+ Suy TM tiên phát: điều trị suy TM

+ Suy TM thứ phát: điều trị nguyên nhân + điều trị suy TM

2.      Điều trị cụ thể

2.1.        Các biện pháp dự phòng

-     Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ : Tránh đứng bất động trong thời gian dài, tư thế ngồi bắt chéo chân, hoặc tình trạng tĩnh tại lâu. Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp.

-     Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch : nâng cao phía cuối giường ngủ khoảng 10 cm, hoặc tập vận động chân giống như đạp xe trong không khí trước khi ngủ.

-      Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao.

-     Chế độ dinh dưỡng phù hợp : Giảm chất béo, tăng cường chất xơ, tránh tình trạng táo bón.

2.2.        Thuốc điều trị

Tác dụng của các thuốc điều trị suy TM:

-      Tăng trương lực tĩnh mạch.

-      Tăng sức bền mao mạch.

-      Giảm tính thấm mao mạch.

-      Chống viêm.

-      Giảm độ quánh của máu.

-      Tăng khả năng biến dạng của hồng cầu...

Có 2 loại:

+ Thuốc tổng hợp.

+ Thuốc có nguồn gốc thực vật (chủ yếu là Flavonoides).

-     Một số chế phẩm có chứa Vitamine C, E. (có tác dụng chống ôxy hoá và tăng sức bền mao mạch).

-      Một số chế phẩm có tác dụng chống viêm.

-      Một số thuốc có đặc tính tăng trương lực TM.

Thuốc có nguồn gốc thực vật hoặc bán tổng hợp

Nhóm thuốc	Biệt dược
DIOSMINE	daflon , diosmil, diovenor, tlebosmil...
RUSCUS	cyclo 3 fort, veinobiase, cirkan
RUTINE	CircularinE, esberiven, ercevit, veliten, relvene
Aescine	veinotonyl
Procyanidolique oligometrs	endotelon
Troxerutine	Ginko, vascumine, veinamitol...

 

Thuốc có nguồn gốc tổng hợp

Phân tử tổng hợp	Biệt dược	Tác dụng
Dobesilate de Calcium	Doxium...	T/c lưu huyết, chống xuất huyết
Tribenoside	Glyvenol	Chống viêm
Benzquercine	Diamoril	T/c lưu huyết, Lợi tiểu, Chống viêm
Heptaminol	Ampecyclal	Td bạch mạch
Chromocarbe diethylamine	Campel	Tăng tốc độ tuần hoàn trở về
Adenosine phosphate	Adenil...

2.3. Tất áp lực, băng cuốn áp lực

Chỉ định:

- Dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong những

 

nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều.

-      Dự phòng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính trong thời gian mang thai.

-      Giảm các dấu hiệu cơ năng của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính.

-       Chống chỉ định hoặc không có khả năng phẫu thuật hay tiêm xơ điều trị suy tĩnh mạch.

-       Điều trị hỗ trợ trong các trường hợp loạn dưỡng nguyên nhân tĩnh mạch, phù

bạch mạch.

Phân loại:

ĐỘ	ÁP LỰC TƯƠNG ĐƯƠNG	CHỈ ĐỊNH
ĐỘ I	10 - 15 mmHg	STM nhẹ Dự phòng
ĐỘ II	15 - 20 mmHg	STM trung bình Điều trị HKTM sâu, nông
ĐỘ III	20 - 36 mmHg	STM nặng Điều   trị loạn dưỡng, HKTM ...
ĐỘ IV	> 36 mmHg	Loạn dưỡng trầm trọng, phù bạch mạch
Kê đơn tất,	băng áp lực:

 

-       Loại tất

-       ĐỘ (1 - 4)

-       Chiều dài tất

-       Thời gian đeo

2.4.      Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới bằng tiêm xơ

2.4.1.      Nguyên tắc

Tiêm một chất gây xơ vào trong tĩnh mạch nông. Chất này gây tổn thương nội mạc và thành phần lân cận của lớp trung mạc, dẫn đến hình thành huyết khối làm tắc lòng tĩnh mạch bị suy.

2.4.2.      Chỉ định

-       Suy thân tĩnh mạch hiển, với điều kiện tĩnh mạch giãn không quá 1 cm.

-       Suy các tĩnh mạch xuyên, có thể gây giãn tĩnh mạch tái phát nếu không điều trị.

-      Giãn các tĩnh mạch bàng hệ của hệ tĩnh mạch hiển, với điều kiện đã điều trị tình trạng giãn và suy của hệ tĩnh mạch hiển đó.

2.4.3.      Biến chứng

-      Dị ứng với thuốc tiêm xơ.

-      Tiêm vào động mạch, gây tắc động mạch cấp, có nguy cơ phải cắt cụt chi.

-      Máu tụ tại vị trí tiêm xơ.

-      Viêm tĩnh mạch hay quanh tĩnh mạch (do tiêm quá nhiều chất gây xơ).

-      Đám rối loạn sắc tố da, viêm mô dưới da, hoại tử da

2.5.        Điều trị ngoại khoa

2.5.1.      Phâu thuật stripping

Lấy bỏ toàn bộ tĩnh mạch hiển bị suy (tĩnh mạch hiển lớn hoặc hiển nhỏ), kèm theo cắt bỏ quai tĩnh mạch hiển, có thể phối hợp thắt hoặc cắt các tĩnh mạch xuyên bị suy.

2.5.2.      Phâu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire)

Dựa vào bản đồ tĩnh mạch chi dưới với đánh dấu tỉ mỉ vị trí tĩnh mạch có dòng trào ngược, (bằng siêu âm Doppler), thắt hoặc cắt bỏ những vị trí tĩnh mạch là nguyên nhân gây ra sự trào ngược, trong khi bảo tồn tối đa tĩnh mạch hiển.

2.5.3.      Phâu thuậtphlebectomy

Được chỉ định trong những trường hợp giãn các nhánh tĩnh mạch nông bàng hệ thuộc hệ tĩnh mạch hiển hoặc không, với điều kiện đã điều trị triệt để suy tĩnh mạch hiển.

Biến chứng:

-      Tụ máu vùng Scarpa hoặc dọc theo đường đi của tĩnh mạch được lấy bỏ.

-      Dị cảm chi dưới, do tổn thương thần kinh hiển trong, hoặc hiển ngoài.

-      Huyết khối tĩnh mạch

-      Tái phát suy, và giãn tĩnh mạch.

2.6.        Điều trị suy tĩnh mạch bằng năng lượng sóng có tần số Radio

2.6.1.      Chỉ định

Suy thân tĩnh mạch hiển lớn từ dưới quai tĩnh mạch và/ hoặc tĩnh mạch hiển bé khi đường kính tĩnh mạch lớn hơn 4 mm và tĩnh mạch có đường đi thẳng không gấp khúc, thích hợp với việc luồn Catheter

2.6.2.      Chống chỉ định

-       Bệnh nhân đang có huyết khối tĩnh mạch

-       Suy tĩnh mạch sâu

-       Rối loạn đông máu

-       Đái tháo đường có biến chứng động mạch chi dưới

-       Đang trong tình trạng nhiễm trùng

-       Tiền sử dị ứng với nhiều thuốc

-       Đường kính tĩnh mạch nhỏ hơn 4mm hoặc giãn quá lớn hơn hoặc bằng 15mm

-       Đang có thai

2.7.      Điều trị suy tĩnh mạch bằng laser nội mạch

2.7.1.      Chỉ định

Bệnh nhân có triệu chứng theo phân loại CEAP từ giai đoạn II trở lên có

-       Suy thân tĩnh mạch hiển lớn từ dưới quai tĩnh mạch và hoặc tĩnh mạch hiển bó khi đường kính tĩnh mạch lớn hơn 6mm

-       Tĩnh mạch co đường đi thẳng không gấp khúc, thích hợp với việc luồn catherer.

2.7.2.      Chống chỉ định

-       Bệnh nhân đang có huyết khối tĩnh mạch

-       Suy tĩnh mạch sâu

-       Rối loạn đông máu

-       Đái tháo đường có biến chứng động mạch chi dưới

-       Đang trong tình trạng nhiễm trùng

-       Tiền sử dị ứng với nhiều thuốc

-       Đường kính tĩnh mạch nhỏ hơn 4mm hoặc giãn quá lớn hơn hoặc bằng 15mm

-       Đang có thai

2.8.      Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới bằng bơm keo sinh học

-       Dựa trên cơ sở : Dùng chất keo sinh học Cyanoacrylate, là chất polyme hóa được đưa vào lòng tĩnh mạch cần điều trị, kích hoạt phản ứng viêm của thành mạch, gây tắc hoàn toàn. Kết hợp với việc đè ép để thành tĩnh mạch dính vào nhau và làm mạch máu bị tắc lại vĩnh viễn.

-       Vật liệu đóng mạch ngoại biên là chất keo không gây sưng phù, phi nhiệt và không gây cứng khi bít tắc tĩnh mạch.

2.9.      Điều trị các biến chứng của suy tĩnh mạch chi

-       Điều trị loét do nguyên nhân tĩnh mạch : Chăm sóc tại chỗ, băng ép, ghép da...

-       Điều trị bội nhiễm : Kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân.

-       Điều trị chàm hóa : mỡ corticoid.

-       Điều trị huyết khối tĩnh mạch nông : bao gồm điều trị chống viêm, nghỉ ngơi tại giường, băng ép. Điều trị thuốc chống đông chỉ đặt ra khi huyết khối ở vị trí quai tĩnh mạch hiển, có nguy cơ lan vào tĩnh mạch sâu, hoặc điều trị dự phòng nếu bệnh nhân phải nằm lâu [2]

V.      TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Khi bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng, và kết quả siêu âm mạch chi dưới xuất hiện dòng trào ngược.

VI.      ĐIỀU TRỊ SAU CAN THIỆP VÀ LÂU DÀI SAU RA VIỆN

-       Hướng dẫn bệnh nhân đi tất áp lực đảm bảo áp lực điều trị từ 20- 30 mmhg lên thành mạch, tương đương tất áp lực độ II, kéo dài suốt chiều dài tĩnh mạch đã được can thiệp trong khoảng thời gian ít nhất 3 tháng

-       Trong 3 ngày đầu, bệnh nhân nên đi tất áp lực liên tục, có nghĩa là đi cả ngày lẫn đêm để đảm bảo áp lực của tất sẽ giúp ép thành mạch của tĩnh mạch sau can thiệp tốt nhất. Bn tắm bình thường và đi tất áp lực ngay sau chân khô

-       Trong những ngày tiếp theo, do khí hậu nóng ẩm của Việt Nam, do sinh hoạt và công việc khác nhau của từng bệnh nhân , bác sỹ khuyên bệnh nhân nên đi tất áp lực càng được nhiều giờ trong ngày càng tốt, cho đến hết 3 tháng.

-       Ngay sau can thiệp bệnh nhân sẽ được dùng thuốc giảm đau, chống viêm, tùy từng tình trạng viêm loét vùng da can thiệp của bệnh nhân, bác sỹ sẽ cân nhắc

dùng thêm kháng sinh. [3]

VII.      TÁI KHÁM

-       Bn sau khi ra viện, bác sỹ sẽ kê đơn thuốc hướng dẫn bệnh nhân chế độ tập luyện, sinh hoạt, đi tất áp lực và có lịch khám cụ thể cho từng bệnh nhân.

-       Tất cả bệnh nhân sau can thiệp phải được tái khám địnhkỳ, 1 tháng sau can thiệp, bác sỹ sẽ kiểm tra lại bằng siêu âm tĩnh mạch can thiệp đã huyết khối hay xơ hóa hoàn toàn hay chưa, kiểm tra các vùng da xem có bị bỏng hay bầm tím hay không để hướng dẫn bệnh nhân cahcs chăm sóc.

-       Các lần khám tiếp theo tùy theo tình trạng bệnh nhân ở những lần khám trước. Thông thường, nếu bệnh nhân ổn định, bác sỹ sẽ lên lịch hẹn bệnh nhân sau 3 tháng, sau 6 tháng và 1 năm ở những lần khám tiếp theo.[3]

MỘT SỐ MÃ ICD PHỤC VỤ CHO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

STT	MÃ BỆNH	TÊN BỆNH	GHI CHÚ
1	I80	Viêm tĩnh mạch và tắc tĩnh mạch
2	I80.0	Viêm tĩnh mạch và viêm tác tĩnh mạch nông ở chi dưới
3	I80.1	Viêm tĩnh mạch và viêm tắc tĩnh mạch đùi
4	I80.2	Viêm tĩnh mạch và viêm tắc tĩnh mạch sâu khác ở chi dưới
5	I80.3	Viêm tĩnh mạch và viêm tắc tĩnh mạch ở chi dưới, không đặc hiệu
6	I83	Dãn tĩnh mạch chi dưới
7	I83.0	Dãn tĩnh mạch chi dưới có loét
8	I83.9	Dãn tĩnh mạch chi dưới không loét không viêm
9	I87.2	Suy tĩnh mạch mạn ngoại biên
10	I88	Viêm hạch bạch huyết không đặc hiệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới, Hội nghị tim mạch toàn quốc lần thứ XVI, BS Nguyễn Vân Anh - Viện Tim Mạch, BV Bạch Mai, 2018.

2.      Chẩn đoán và điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới, phác đồ điều trị năm 2020, Viện Tim TP Hồ Chí minh, chuyên đề Tim mạch học.

3.      Tài liệu đào tạo liên tục can thiệp điều trị suy van tĩnh mạch bằng lase, sóng có năng lượng tần số radio năm 2020, bệnh viện trung ương quân đội 108.