Suy Tim

I.      KHÁI NIỆM

Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân [4].

II.      NGUYÊN NHÂN

1.      Bệnh liên quan đến cơ tim

-      Hay gặp là bệnh lý động mạch vành: Hội chứng vành cấp hay hội chứng vành mạn.

-      Ngộ độc cơ tim (do lạm dụng chất kích thích, kim loại nặng, tia phóng xạ, thuốc độc tế bào, thuốc ức chế miễn dịch.).

-       Tổn thương cơ tim liên quan đến phản ứng viêm và trung gian miễn dịch: Liên quan đến tình trạng nhiễm trùng (Vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, HIV.) hoặc không nhiễm trùng (các bệnh tự miễn thâm nhiễm cơ tim do bệnh ác tính hoặc không.

-       Thâm nhiễm cơ tim: Liên quan đến bệnh lý ác tính hoặc không: Thâm nhiễm trực tiếp hay di căn xa, Amyloidosis.

-      Rối loạn chuyển hóa liên quan đến hormone (như bệnh lý tuyến giáp, cận giáp.), dinh dưỡng (thiếu vitamin B1, sắt, can xi.)

-      Bất thường về gen [1][5]

2.      Bệnh liên quan đến bất thường cung lượng tim

-      Tăng huyết áp

-      Bất thường van tim hay các dị tật về cấu trúc tim: Bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch.); mắc phải (bệnh van hai lá, van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi).

-       Bệnh lý màng ngoài tim (Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim) và xơ hóa nội mạc cơ tim.

-      Bệnh gây tăng cung lượng tim (thiếu máu, nhiếm trùng...); quá tải thể tích.

-      Rối loạn nhịp: Rối loạn nhịp nhanh hay chậm [1][5]

III.      CHẨN ĐOÁN

1.      Chẩn đoán xác định

1.1.      Lâm sàng

1.1.1.     Triệu chứng cơ năng

-       Với suy tim trái: Khó thở khi gắng sức. Cơn hen tim và phù phổi cấp: do suy tim trái cấp. Bệnh nhân khó thở dữ dội, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp và tiếng ran ẩm dâng lên nhanh chóng từ hai đáy phổi.

-      Các triệu chứng khác: mệt mỏi do giảm cung lượng tim, ho, đau ngực, đái ít. Với suy tim phải: Khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần nhưng không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái, đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to), tiểu ít.

1.1.2.     Triệu chứng thực thể

-                     Trong suy tim trái: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái do giãn thất trái: Nghe tim: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của một số bệnh van tim (nếu có) đã gây nên suy thất trái, các dấu hiệu thường gặp là: tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi trái, thổi tâm thu do hở hai lá cơ năng.

Khám phổi: Thường thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi do ứ máu. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong trường hợp phù phổi cấp sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như "thủy triều dâng".

Huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi.

-                     Trong suy tim phải: Thấy gan to, lúc đầu gan to căng do ứ nước, khi điều trị thuốc lợi tiểu thì gan nhỏ đi (gan dàn xếp), về sau gan trở nên xơ cứng và không còn dấu hiệu “dàn xếp” nữa.

• Tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính.

•       T ím da và niêm mạc.

•       Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, màng bụng...).

•       Nghe tim: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy: Tần số tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải, tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng. Tiếng thổi này thường rõ hơn khi hít vào sâu (dấu hiệu Rivero-Carvalho).

•       Dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải giãn nhìn thấy đập ở vùng mũi ức).

•       Huyết áp tâm thu bình thường, nhưng huyết áp tâm trương thường tăng lên.

Triệu chứng của suy tim toàn bộ: Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng:

1.2.     Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định suy tim [4]

Tiêu chuẩn Framingham. Chẩn đoán suy tim bao gồm 2 tiêu chuẩn chính hoặc

1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ:

-         Tiêu chuẩn chính:

+ Cơn khó thở kịch phát về đêm

+ Giảm 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

+ Tĩnh mạch cổ nổi

+ Ran ở phổi

+ Phù phổi cấp

+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

+ Tiếng tim ngựa phi T3

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 16 cm nước

+ Thời gian tuần hoàn kéo dài trên 25 giây

+ Bóng tim to trên Xquang ngực thẳng

+ Bằng chứng phù phổi, ứ máu tạng hoặc tim to khi giải phẫu tử thi.

-         Tiêu chuẩn phụ:

+ Ho về đêm

+ Khó thở khi gắng sức vừa phải

+ Giảm dung tích sống 1/3 so với dung tích sống tối đa của bệnh nhân + Tràn dịch màng phổi

+ Tần số tim nhanh (trên 120 ck/ph)

+ Gan to

+ Phù mắt cá chân hai bên.

1.1.        Phân độ suy tim

1.1.1.      Theo NYHA (Hiệp hội tim mạch New York)

Giai đoạn
I	Không có giới hạn về hoạt động thể chất
II	Giới hạn nhẹ về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện bởi mức gắng sức trung bình (như leo cầu thang)
III	Giới hạn nhiều về khả năng gắng sức, các triệu chứng xuất hiện với mức gắng sức nhẹ (như mặc quần áo).
IV	Triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ ngơi.

1.3.2. Theo môn tim mạch Hoa Kỳ và hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2017) [2]

 

Giai đoạn A	Giai đoạn B	Giai đoạn C	Giai đoạn D
Có nguy cơ suy tim nhưng chưa có bằng chứng về tổn thương cấu trúc chức năng tim, chưa có suy tim trên lâm sàng	Có bằng chứng về tổn thương cấu trúc và chức năng tim, nhưng chưa có triệu chứng suy tim trên lâm sàng	Có bằng chứng về tổn thương cấu trúc và chức năng tim,           có     triệu chứng suy tim trên lâm sàng	Suy tim không đáp ứng với điều trị

Tiếp cận chẩn đoán suy tim mạn tính theo Hội tim mạch châu Au (ESC

2016) [1]

1.2.        Cận lâm sàng

1.2.1.     Điện tim đồ

-      Nhịp nhanh xoang hoặc rối loạn nhịp tim

-      Triệu chứng trên ĐTĐ gợi ý nguyên nhân: Sóng Q hoại tử cơ tim, phì đại thất trái (tăng HA hoặc hẹp chủ), rối loạn nhịp, bloc nhánh trái hoặc yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù của suy tim: rung nhĩ, thiếu máu cơ tim...

-      Triệu chứng của suy tim phải: trục phải, tăng gánh thất phải.

-      Triệu chứng suy tim toàn bộ: tăng gánh cả hai buồng thất.

1.2.2.     XQ tim phổi

Bóng tim to, cung dưới trái giãn trong trường hợp suy tim trái, hình ảnh ứ máu ở phổi

1.2.3.     Siêu âm tim

-      Đánh giá hình thái giải phẫu của tim, mức độ giãn buồng tim, độ dày các thành tim.

-      Đánh giá chức năng tâm thu thất trái thông qua phân suất tống máu thất trái (EF).

-      Đánh giá chức năng tâm trương thất trái và áp lực đổ đầy buồng tim trái.

-      Đánh giá chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi.

-      Chẩn đoán một số nguyên nhân suy tim: Rối loạn vận động vùng (nhồi máu cơ tim), bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh lý van tim, loạn sản thất phải ...

-      Đánh giá huyết khối trong các buồng tim [4][5].

1.2.4.     Các chất chỉ điểm sinh học

-      Định lượng Peptide lợi niệu hiện nay được xem như thăm dò đầu tay trong tiếp cận chẩn đoán suy tim, đặc biệt trong trong trường hợp siêu âm tim không thể thực hiện được ngay. Định lượng peptide lợi niệu trong giá trị bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim (trừ trong một số trường hợp âm tính giả: béo phì, viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính...)

-       Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi: BNP > 35 pg/ml hoặc Pro- BNP > 125 pg/ml. Chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp khi: BNP > 100 pg/ml hoặc Pro-BNP > 300 pg/ml.

Lưu ý một số trường hợp dương tính giả: Suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao [4].

1.      Chẩn đoán phân biệt

1.1.       Các nguyên nhân gây khó thở cấp tính và mạn tính

-       Các bệnh lý của hệ hô hấp như viêm phổi, hen phế quản, tràn dịch, tràn khí màng phổi, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn.

-       Các nguyên nhân mạch máu như: Hội chứng mạch vành cấp, mạn, bệnh lý động mạch chủ, thuyên tắc động mạch phổi.

-       Các bệnh lý của hệ tiêu hóa như hội chứng dạ dày tá tràng nhiều khi cũng làm cho bệnh nhân có cảm giác khó thở.

1.2.       Các nguyên nhân gây ứ dịch, phù

-       Bệnh lý gan mật, các bệnh lý của thận tiết niệu.

-       Bệnh lý gây chèn ép hoặc thuyên tắc tĩnh mạch.

2.2.3.      Cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán nguyên nhân, theo dõi, tiên lượng bệnh

-       Chụp ĐMV: Tìm tổn thương hẹp ĐMV và xét tái thông mạch khi nghi ngờ có tổn thương động mạch vành đi kèm.

-       Chụp MRI tim: phát hiện các bệnh lý bất thường cấu trúc cơ tim.

-       Chụp xạ hình cơ tim (Scintigraphy: Đánh giá mức độ thiếu máu, mức độ sống còn của cơ tim, thâm nhiễm cơ tim (amylose).

-       Chụp buồng tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái (trong một số trường hợp đặc biệt), sinh thiết cơ tim.

-       Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực khi nghi ngờ có bệnh lý động mạch chủ, thuyên tắc động mạch phổi hay cần phân biệt với một số bệnh lý của hô hấp, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi đường tiêu hóa đề chẩn đoán phân biệt với một số bệnh của hệ tiêu hóa có triệu chứng giống suy tim. Siêu âm dopler mạch máu để đánh giá tình trạng thuyên tắc tĩnh mạch, xơ vữa, huyết khối động mạch.

-      Thăm dò huyết động, test gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức).

-      Holter huyết áp, Holter điện tâm đồ để chẩn đoán các rối loạn nhịp tim và huyết áp.

-      Công thức máu, đông máu cơ bản (PT, APTT), sinh hóa máu: (Glucose, ure, cre, điện giải đồ, GOT, GPT, Cholesterol, HDL, LDL, Protein toàn phần, albumin, FT4, TSH, Troponin T, CK, CKMB...), nguyên nhân thiếu máu (sắt, vitamin B12, acid folic, huyết đồ, tủy đồ, test Coomb, Bilirubin trực tiếp, gián tiếp.) khi nghi ngờ các bệnh lý về máu là nguyên nhân gây suy tim, khí máu động mạch., các Bilan nhiễm trùng (máu lắng, CRP, Procanxitonin.) khi nghi ngờ có tình trạng nhiễm trùng đi kèm.

-      Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h, microalbumin.

-      Các xét nghiệm và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh nêu trên có thể được áp dụng trong từng trường hợp bệnh tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân.

I.             ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1.      Nguyên tắc điều trị

-      Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, chế độ không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp.

-      Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim.

1.1.      Những biện pháp điều trị chung

1.1.1.     Chế độ nghỉ ngơi

-      Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì góp phần làm giảm công của tim. Tùy mức độ suy tim mà có chế độ nghỉ ngơi, tập luyện khác nhau.

1.1.2.     Chế độ ăn giảm muối

Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức là < 1,2g (50 mmol) Na+/ngày. Với chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: Bệnh nhân chỉ được ăn < 1,2g muối NaCl/ngày tức là < 0,48g (20mmol) Na+ /ngày.

1.2.3.     Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân

Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim, thường chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 - 1000 ml lượng dịch đưa vào cơ thể mỗi ngày tùy mức độ suy tim nặng hay nhẹ.

1.2.4.     Thở ôxy

Là biện pháp cần thiết trong trường hợp suy tim nặng, giúp tăng cung cấp ôxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của bệnh nhân, đồng thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở những bệnh nhân thiếu oxy.

1.2.5.     Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác

Bỏ thuốc lá, cà phê... giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì, tránh các xúc cảm mạnh (stress). ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các thuốc chẹn beta loại không để điều trị suy tim, verapamil, disopyramide, flecainide... - Tránh các thuốc giữ nước như corticoid; NSAID..., điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như thiếu máu, nhiễm trùng, rối loạn nhịp tim...

1.2.     Điều trị nguyên nhân

1.2.1.     Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ thường gặp

-       Tăng huyết áp: kiểm soát tốt huyết áp bằng thay đổi lối sống kết hợp dùng thuốc giúp ngăn ngừa sự xuất hiện và làm chậm sự tiến triển của suy tim.

-       Đái tháo đường: Thuốc được lựa chọn đầu tiên để kiểm soát đường máu trên bệnh nhân suy tim bao gồm metformin và thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển NatriGlucose 2 (SGLT2i). Các thuốc ức chế SGLT2 (dapagliflozin, empagliflozin...) làm tăng đào thải đường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri ở ống thận nên có lợi cho điều trị suy tim. Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 cũng được chứng minh hiệu quả bảo vệ tim mạch nhưng có tác động trung tính trên tiêu chí nhập viện do suy tim.

-        Nhồi máu cơ tim và các bệnh mạch vành: có thể can thiệp trực tiếp vào chỗ tắc của động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt Stent động mạch vành hoặc mổ bắc cầu nối chủ- vành...

-      Bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh: nếu có thể, cần xem xét sớm chỉ định can 12 thiệp qua da (nong van bằng bóng, đóng các lỗ thông bằng dù...) hoặc phẫu thuật sửa chữa các dị tật, thay van tim.

-      Suy tim do rối loạn nhịp tim kéo dài thì phải có biện pháp điều trị các rối loạn nhịp tim một cách hợp lý: dùng thuốc, sốc điện, đốt điện hay cấy máy tạo nhịp [5].

1.2.2.     Các nguyên nhân/ yếu tố nguy cơ khác

-      Cường giáp: điều trị bằng kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phương pháp phóng xạ hay phẫu thuật.

-      Thiếu máu-thiếu sắt: cần tìm nguyên nhân, định lượng ferritin để điều trị và bù đủ.

-      Thiếu vitamin B1 (bệnh tê phù Beri-Beri): cần dùng vitamin B1 liều cao [5].

2.      Điều trị cụ thể

2.1.         Các thuốc điều trị nền tảng

2.1.1.      Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (ƯCMC)

Thuốc ức chế men chuyển được coi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim. Các nghiên cứu đã chứng minh rõ vai trò của thuốc ƯCMC trong điều trị suy tim, không chỉ làm giảm triệu chứng mà còn cải thiện được tiên lượng bệnh rất đáng kể [3].

2.1.2.      Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)

Được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc ƯCMC hoặc có thể lựa chọn từ đầu trong điều trị suy tim [3].

2.1.3.      Thuốc ức chế kép thụ thể Angiotensin Neprilysin (ARNI)

Thuốc chỉ định điều trị trong suy tim mạn tính có phân suất tống máu thất trái giảm, đặc biệt khi bệnh nhân đã điều trị bằng các nhóm thuốc suy tim cơ bản tối ưu nhưng không đáp ứng. Có thể cân nhắc Sacubitril/Valsartan cho bệnh nhân suy tim mạn cũng như suy tim cấp đã ổn định huyết động mà không cần phải sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể trước đó [2] (ACC 2017, ESC 2019).

2.1.4.      Thuốc chẹn beta

-      Thuốc chẹn beta đã trở thành một lựa chọn quan trọng, là một trong những thuốc nền tảng trong điều trị suy tim mạn tính với phân suất tống máu thất trái giảm.

-      Có 4 loại thuốc chẹn beta có thể dùng trong điều trị suy tim: carvedilol; metoprolol, bisoprolol và nevibolol [3][4].

2.1.5.      Nhóm lợi tiểu kháng aldosterone

Thuốc kháng aldosterone không chỉ có tác dụng lợi tiểu mà đặc biệt có lợi ích làm giảm các quá trình bù trừ thái quá của sự tăng aldosterone trong suy tim nặng, do đó làm giảm sự co mạch, giữ muối và nước, sự phì đại cơ tim, suy thận, rối loạn chức năng nội mạch... [5].

2.2.          Các nhóm thuốc khác, áp dụng trong các trường hợp cụ thể

2.2.1.      Thuốc lợi tiểu (ngoài nhóm kháng aldosterone)

-      Nhóm thuốc lợi tiểu thiazide: Chlorothiazide, Hydrochlothiazide, Metolazone, Indapamide...

-      Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (Furosemid, Bumetanide, Acid Ethacrynic.): Furosemide đặc biệt có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng hoặc bị phù phổi cấp.

2.2.2.      Glucosid trợ tim

-      Liều thấp digoxin (khoảng 0,125 mg/ngày) có hiệu quả làm giảm triệu chứng và tỷ lệ tái nhập viện trong suy tim mạn tính.

-      Liều cao digoxin theo cách dùng cổ điển (liều tấn công và duy trì) có thể làm tăng tử vong và không được khuyến cáo dùng hiện nay.

-      Chỉ định: Suy tim với cung lượng tim thấp, bệnh cơ tim giãn, đặc biệt khi có nhịp tim nhanh; suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng nhĩ [5].

2.2.3.      Nhóm chẹn kênh If (Ivabradine)

-      Khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp xoang, tần số tim > 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng chẹn beta (liều tối đa điều trị suy tim hoặc liều cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp được), ức chế men chuyển, kháng aldosterone.

-      Thường dùng Procoralan5mg; 7,5mg 1-2 viên/ngày [3][4].

2.2.4.      Kết hợp Hydralazine và isosorbide dinitrate

Chỉ định trên bệnh nhân suy tim EF < 35% hoặc EF< 45% có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dai dẳng dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng UCMC, chẹn beta, kháng aldosterone nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do suy tim [4].

2.2.5.      Thuốc chống đông

Tùy theo chỉ định khi bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông, có 2 nhóm thuốc chống đông thường được dùng là nhóm chống đông kháng vitamin K như Coumadin (Warfarin) hay Acecoumazol (Sintrom, Vincerol...) và nhóm thuốc kháng đông trực tiếp (NOAC) như Rivaroxaban, Dabigatran ..

Một số thuốc thường dùng và liều lượng trong điều trị suy tim (một số thuốc

có thể chưa sẵn có tại Việt Nam):

Nhóm thuốc	Biệt dược
Lợi tiểu
Furosemide Torsemide Bumetanide Hydrochlorthiazide Metolazone	Lasix, Furocemid... Torsemide... Bumetanide. Hydrazide... Metolazone.
Thuốc ức chế men chuyển Captopril Enalapril	Captopril25mg. Enalapril...

 

Lisinopril Ramipril Perindopril	Zestoritic, Zestril... Ramipril... Coversyl...
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin Valsartan Losartan Ibersatan Termisartan	Diovan.. Cozaar. Aprovel, Sunirovel... Micardis.
Thuốc ức chế kép thụ thể angiotensin neprilysin Sacubitril/Valsartan	Uperio 50, 100, 200mg...
Thuốc chẹn beta Carvedilol Bisoprolol Metoprolol succinate CR Nebivolol	Dilatrend 6,25; 12,5mg; 25mg. Concor 2,5; 5mg... Betaloc, betaloc zok 25, 50mg. Nebilet 5mg
Các thuốc khác Spironolactone Eplerenone Viên kết hợp hydralazine/isosorbide dinitrate Digoxin Procoralan Rivaroxaban Dabigatran	Verospiron, Spirololacton. Eplerenone Isolazine... Digorich. Procoralan. Xarelto 10, 15, 20mg... Pradaxal 10mg,150mg.

Ngoài ra có một số thuốc thường dùng trong điều trị suy tim cấp, suy tim mất bù như: Dobutamin, Dopamin, Noadrenalin, Adrenalin, Nitroglycerin, Milrinone...

Trong 1 số trường hợp có rối loạn nhịp có thể phải sử dụng đến shock điện chuyển nhịp, các thuốc chống loạn nhịp như Amiodarone, Lidocain.

 3.      Thiết bị hỗ trợ (device) cho BN suy tim giảm phân suất tống máu thất trái

3.1.      Máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT)

-       Cơ chế: máy tạo nhịp tâm nhĩ và/ hoặc hai tâm thất trái và phải để đồng bộ hoạt động co bóp của tim trong trường hợp suy tim nặng có kèm theo sự mất đồng bộ điện học hai tâm thất (QRS giãn rộng).

-       Hiện nay, phương pháp điều trị này được chỉ định ở những bệnh nhân suy tim với EF < 35% kèm phức bộ QRS > 130 ms và có dạng block nhánh trái, còn triệu chứng (NYHA II-IV) mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu [4][5].

3.2.      Máy phá rung tự động (ICD)

-       Dự phòng tiên phát: Bệnh nhân suy tim nặng EF < 35%, tiên lượng sống thêm > 1 năm, có triệu chứng NYHA II-III (dù điều trị nội khoa tối ưu) do các nguyên nhân sau: Bệnh cơ tim giãn; bệnh tim thiếu máu cục bộ (trừ trường hợp mới có NMCT cấp trong vòng 40 ngày)

-       Dự phòng thứ phát: Bệnh nhân suy tim có rối loạn nhịp thất nặng gây huyết động không ổn định, tiên lượng sống thêm > 1 năm [4][5].

4.      Thay (ghép) tim

4.1.      Chỉ định

-       Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, đã kháng lại với tất cả các biện pháp điều trị nội, ngoại khoa thông thường.

-       Dưới 65 tuổi và có khả năng tuân thủ chặt chẽ điều trị.

4.2.      Chống chỉ định

-       Tăng ALĐMP cố định.

-       Ung thư đang tiến triển hoặc mới được phát hiện dưới 5 năm.

-       Bệnh lí toàn thân tiên lượng nặng (suy gan, suy thận...) [4].

V.          TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

-       Bệnh suy tim nếu không được đều trị đúng sẽ có tiến triển ngày càng nặng và có nhiều biến chứng xuất hiện.

-      Các biến chứng có thể do bệnh hay do thuốc điều trị. Một số biến chứng hay gặp như: rối loạn nhịp, biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn do rung nhĩ hoặc do suy tim nặng có thể hình thành cục máu đông trong tim, biến chứng chảy máu do quá liều thuốc chống đông hoặc biến chứng suy thận, suy gan, rối loạn điện giải.

-      Các biến chứng này có thể dẫn tới nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân suy tim.

VI.       PHÒNG BỆNH

-      Bệnh nhân phải được giáo dục kỹ về lối sống, về chế độ ăn uống, tránh những yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, rượu), tránh các thuốc có hại đến suy tim như corticoid, thuốc chống viêm khác...

-      Tiếp tục điều trị các thuốc nền tảng trong điều trị suy tim, tái khám định kỳ để chỉnh thuốc hợp lý.

-      Tiếp tục điều trị tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu.

-      Kiểm soát nhịp thất, kiểm soát chống đông trong những trường hợp có chỉ định dùng thuốc chống đông.

-      Hạn chế tối đa các yếu tố là nguy cơ thuận lợi cho những đợt tiến triển nặng của suy tim [4].

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM

1.     Xuất hiện tình trạng suy tim mất bù với các triệu chứng

-      Khó thở tăng

-      Phù tăng

-      Ăn uống kém, suy kiệt

2.      Xuất hiện các bệnh lý đi kèm dẫn đến suy tim mất bù

-      Rối loạn nước điện giải, suy thận tăng.

-      Các tình trạng nhiễm trùng kèm theo: Viêm phổi, viêm đường tiết niệu.

-      Bệnh lý mạch vành.

-      Rối loạn đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường.

-       Có các bệnh lý đi kèm khác có diễn biến cần điều trị tích cực hơn.

3.      Có các biến chứng của suy tim và quá trình điều trị

-       Rối loạn nhịp tim.

-       Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

-       Biến chứng của dùng thuốc điều trị suy tim, đặc biệt là thuốc chống đông.

-       Rối loạn các chỉ số sinh hóa huyết học cần theo dõi: INR, điện giải đồ, Glucose máu, chức năng gan, thận....

                         MỘT SỐ MÃ ICD PHỤC VỤ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Stt	Mã bệnh	Tên bệnh
1	I50	Suy tim
2	I50.0	Suy tim sung huyết
3	I50.1	Suy thất trái
4	I50.9	Suy tim, không đặc hiệu
5	I11.0	Bệnh tim do tăng huyết áp, có suy tim (sung huyết)
6	I13.0	Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy tim (sung huyết)
7	I13.1	Bệnh tim và thận do tăng huyết áp, có suy thận
8	I13.2	Bệnh tim và thận do THA, có suy tim (sung huyết) và suy thận
9	I13.9	Bệnh tim và thận do THA, không đặc hiệu.
10	I27	Các bệnh tim do phổi khác
11	I27.8	Bệnh tim do phổi đã xác định khác
12	I27.9	Bệnh tim do phổi, không đặc hiệu

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị suy tim 2016 của Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC 2016)

2.      Khuyến cáo cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tim 2017 của Hội Và Trường Môn Tim Mạch Học Hoa Kì (ACC/AHA 2017)

3.      Khuyến cáo cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tim 2018 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam (VNHA 2018)

4.       Phác đồ điều trị suy tim mạn tính của Bộ Y tế năm 2020.

Lâm sàng tim mạch học của các tác giả viện Tim mạch Trung ương năm 2019