Cơn Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất

 

1.     KHÁI NIỆM

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có cơ chế và nguồn gốc khác nhau. Trước đây một cơn tim nhanh QRS hẹp, đều, xuất hiện đột ngột ở một người không có bệnh tim thực tổn được gọi là bệnh Bouveret.Ngày nay với những tiến bộ của thăm dò điện sinh lý học người ta đã hiểu được các cơ chế gây ra các cơn nhịp nhanh và từ đó đưa ra các cách phân loại cơn nhịp nhanh trên thất cũng như phương pháp điều trị hiệu quả nhất [1][2].

II.      CHẨN ĐOÁN

1      Lâm sàng

Lâm sàng phụ thuộc vào tần số nhịp nhanh, huyết áp và kết quả tưới máu tổ chức, các bệnh đi kèm và sự nhạy cảm của bệnh nhân. Có thể có triệu chứng sau:

-      Đánh trống ngực [1].

-      Ngất hoặc gần ngất.

-      Đầu óc quay cuồng hay chóng mặt.

-      Toát mồ hôi.

-      Đau ngực.

-      Khó thở.

-      Bệnh nhân thường trong trạng thái hoảng sợ, lo lắng.

-      Nhịp nhanh đôi khi là dấu hiệu duy nhất ở bênh nhân khỏe mạnh và dự trữ huyết động tốt [3].

-      Bệnh nhân có dự trữ huyết động kém có thể có khó thở nhanh và tụt huyết áp, ran ở phổi, tiếng tim T3 và tĩnh mạch cổ nổi.

2.      Cận lâm sàng

2.1.         Điện tâm đồ

Cần thực hiện ngay khi có thể. Phân tích ECG cho phép xác định nhịp nhanh và phân loại các loại nhịp nhanh trên thất gồm:

2.1.1.      Các nhận định chung dấu hiệu ECG của nhịp nhanh trên thất [2]

-      Cơn tim nhanh thường khởi phát và kết thúc đột ngột, cơn có thể từ vài giây, vài phút đến nhiều giờ, nhiều ngày [1].

-      Cơn thường được khởi phát do một ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất.

-      Tần số tim thường từ 140 - 250 nhịp/phút, rất đều.

-      Sóng P:

+ Hình dạng: thường khác với P cơ sở. Trừ nhịp nhanh vào lại tại nút xoang.

+ P âm ở D2 D3 aVF (nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất)

+ Vị trí: sóng P có thể không nhìn thấy vì chồng lên phức bộ QRS và bị che khuất trong phức bộ QRS. Sóng P trong một số trường hợp nhô ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình ảnh “giả sóng r’” ở V1 và “giả sóng s’” ở D2, D3, aVF, làm trông giống hình ảnh blốc nhánh phải không hoàn toàn (trong AVNRT) [2].

+ Sóng P có thể tách khỏi QRS và đi sau QRS, rơi vào đoạn ST với RP < PR (AVRT do dường phụ nhĩ - thất và vòng vào lại chiều xuôi).

-      Phức bộ QRS: Trong cơn nhịp nhanh thường hẹp < 0.12giây, có hình dạng giống QRS cơ sở lúc nhịp xoang. Tuy nhiên những trường hợp sau QRS giãn rộng:

+ Có blốc nhánh từ trước.

+ Nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng.

2.1.2.      Nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT) [3][4]

-      Tần số 150-200/phút.

-      Sóng P lẫn vào trong QRS hay ngay sau QRS.

-       Khoảng RP ngắn trong nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất điển hình và RP dài trong nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất không điển hình.

2.1.3.      Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT)

-      Đặc trưng bằng đường phụ ngoài nút nối với nhĩ và thất.

-      Có sóng delta trong quá trình nhịp xoang nếu có dẫn truyền xuôi qua đường phụ, đưa đến chẩn đoán hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW).

-      Sóng delta không có trong orthodromic AVRT, loại này thường gặp nhất ở các bệnh nhân WPW (chiếm 90% loạn nhịp này) tần số 150-250/phút, QRS hẹp trong dạng nhịp nhanh thể orthodromic.

-      Có sóng delta làm QRS rộng trong dạng nhịp nhanh thể antidromic (10%).

-      Sau khi kết thúc cơn nhịp nhanh cần đo ECG trong nhịp xoang để sàng lọc hội chứng WPW.

2.1.4.      Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT)

-      Nhịp nhanh > 100 ck/ph.

-      Có > 3 sóng P có hình dạng và PR khác nhau.

-       Thường hay gặp ở các bệnh nhân có bệnh phế quản tắc nghẽn mãn tính.

-       Có thể sử dụng theophyllin là yếu tố thúc đẩy.

2.2.      Xét nghiệm khác

-       CK-MB, Tnl, có thể Pro- BNP.

-       Điện giải đồ

-       Công thức máu

-       TSH, T3, T4, T4 tự do

-       Nồng độ digoxin máu.

-       Chụp X- quang ngực thẳng

-       Siêu âm tim Doppler màu

-       Holter ECG trong trường hợp chưa phân định được cơn nhịp nhanh hoặc cần thêm các bằng chứng về rối loạn nhịp khác.

III.       - Thăm dò điện sinh lý tim : giúp chẩn đoán cơ chế nhịp nhanh trên thất, vị trí con đường phụ và vòng vào lại. Thường làm kết hợp với quá trình can thiệp điện sinh lý như loại trừ các đường phụ và các ổ loạn nhịp bằng năng lượng tần số radio (RFA).

IV.       ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

-      Điều trị cắt cơn nhịp nhanh

-      Điều trị duy trì dự phòng cơn nhịp nhanh tái phát

-      Điều trị nguyên nhân gây cơn nhịp nhanh

1.      Điều trị nội khoa

1.1      Điều trị cấp cứu cắt cơn nhịp nhanh

1.1.1      Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động không ổn định [2]

Bệnh nhân có tụt huyết áp: huyết áp tâm thu <90mmHg. Trường hợp bệnh nhân có tăng huyết áp, huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg so với huyết áp trước cơn được coi như rối loạn huyết động.

-      Rối loạn tri giác, co giật.

-      Chân tay lạnh.

-      Đau thắt ngực.

-      Phù phổi cấp.

Chuyển nhịp bằng sốc điện đồng bộ ngay: năng lượng khởi đầu 50 J đến 100 J.

1.1.2.     Trường hợp huyết động ổn định [1][2]

Việc điều trị cấp cứu được thực hiện theo các bước, gồm:

Các thủ thuật cường phế vị:

-      Xoa xoang cảnh:

+ Không thực hiện nếu bệnh nhân: có ngất xoang cảnh, có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua, bệnh lý động mạch cảnh, người vừa có nhồi máu cơ tim trước đó 6 tháng và > 65 tuổi.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, quay mặt về đối bên, xoa nhẹ nhàng từng bên từ 10 - 20s, sau đó chuyển sang bên kia.

+ Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên.

-      Nghiệm pháp Valsalva:

+ Hít thở thật sâu, rồi thở ra thật mạnh, trong khi không cho khí ra ngoài bằng đóng nắp thanh môn. Thủ thuật này có thể làm bằng cách cho bệnh nhân thổi thật nhanh và mạnh vào đầu ống cao su của máy đo huyết áp đồng hồ sau khi bỏ quả bơm ra và buộc chặt băng quấn của máy đo. Thổi khi kim chỉ áp lực lên trên 40 mmHg là đạt yêu cầu.

+ Tác dụng của xoa xoang cảnh và Valsava sẽ tăng nếu bệnh nhân đã được dùng digitalis và các thuốc chống loạn nhịp khác trước đó.

+ Các thủ thuật như ấn nhãn cầu: nuốt một miếng bánh to, chúng tôi khuyên không nên làm.

+ Trong quá trình trên cần theo dõi trên monitoring điện tâm đồ, ghi lại hoặc nghe tim để xử lý các trường hợp nhịp quá chậm hoặc vô tâm thu sau cơn nhịp nhanh, khi cần đấm vào trước tim để kích thích tim đập trở lại tránh cơn ngừng kéo dài và cho các thông tin để xác định chẩn đoán.

Các thuốc cắt cơn [1][2]

Adenosin: là một thuốc có tác dụng gây cường phế vị mạnh, làm chậm dẫn truyền, gây blốc ở nút nhĩ thất phá vỡ được vòng vào lại cắt được cơn nhanh trên thất:

-       Thuốc có nửa đời sống rất ngắn < 10s và thải trừ hoàn toàn khỏi huyết tương trong 30s nên phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh (1-2s).

-      Thuốc có thể gây ngừng tim ngắn vài giây hoặc nhịp chậm sau khi cắt cơn.

-      Tác dụng phụ: gây cảm giác bồn chồn khó chịu.

-      Liều lượng:

+ Tiêm tĩnh mạch 1 ống - 6mg.

+ Nếu không kết quả sau 2-3 phút tiêm liều thứ 2 hoặc thứ 3 là 12mg. Nếu sau

3 liều không kết quả thì chuyển thuốc khác.

-      Nên chuẩn bị atropin để đề phòng nhịp quá chậm (0,5-1mg tiêm TM).

-      Chống chỉ định:

+ Những trường hợp có hội chứng nút xoang bệnh lý.

+ Những trường hợp đã dùng các thuốc ức chế nút xoang hoặc nút Tawara.

+ Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân hen phế quản.

+ Nếu sau khi tiêm bệnh nhân có vô tâm thu trên monitor hoặc ngất cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức cho tim đập trở lại.

Verapamil (Isoptin - ống 5mg): tiêm tĩnh mạch chậm trong 2-3phút, liều lượng: 2,5mg/lần, nếu cần thiết có thể tiêm thêm các liều 2,5mg/lần sau 15 -30phút, khi tình trạng huyết động ổn định.

-      Verapamil làm giảm sức co bóp cơ tim rất mạnh nên chỉ dùng cho những trường hợp chức năng tim tốt và huyết động ổn định.

-      Chống chỉ định:

+ Suy tim.

+ Huyết áp thấp.

+ Tiền sử có hội chứng nhịp nhanh chậm.

+ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngược (hội chứng WPW điển hình). Diltiazem: liều 0,25mg/kg, tĩnh mạch chậm. Thuốc này ức chế sự co bóp cơ tim ít hơn Verapamil. Nếu liều trên không cắt được cơn có thể cho liều 0,35mg/kg sau 15-30 phút nếu cần thiết và sau đó truyền 5-15mg/giờ.

-       Chống chỉ định: Tương tự như Verapamil Chẹn beta giao cảm: Amiodanone (biệt dược: Cordarone, Sedacorone... ống 150mg).

-      Tiêm tĩnh mạch chậm: trong trường hợp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ dùng khi chức năng tim còn tốt, huyết động ổn định.

-       Thông thường và an toàn: pha 1 ống (150mg) + 20ml (bơm tiêm điện) đến 50 ml (không có bơm tiêm điện) huyết thanh đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm trong 10 phút đến 15 phút.

-      Truyền tĩnh mạch: 2 ống liều 5mg/kg. ở người lớn thường dùng 2 ống (300mg) pha trong 100-150ml huyết thanh đẳng trương truyền TM nhanh trong khoảng 60 phút. Không nên pha nồng độ thấp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn thấp.

-       Tuy ít làm giảm sức co bóp cơ tim nhưng do dùng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhanh có thể một số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động khi sử dụng Cordarone đường tĩnh mạch.

Dronedarone: tương tự như amiodarone nhưng không gây độc với gan, thận.

-      Chống chỉ định: suy tim nặng.

-       Liều dùng 400mg/12giờ.

Digitalis: là thuốc có hiệu quả và an toàn nhưng cần mất vài giờ để có tác dụng.

-      Liều lượng: Digoxin 0,5mg; Isolanide, Cedilanide 0,4mg tiêm tĩnh mạch, sau 4- 6 giờ có thể cho lại nếu cần hoặc sau đó 0,25 - 0,125mg cứ 2-4h/lần. Tổng liều 1- 1,25mg/ngày.

-      Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trước tiên nếu như các thủ thuật cường phế vị thất bại.

-      Nên dùng digitalis trong trường hợp cơn tim nhanh có kèm suy tim Amiodarone, Ibutinide, Procainamide (TM), Flecainide (TM) là những

thuốc được lựa chọn trong nhịp nhanh trên thất tiền kích thích.

Các biện pháp cắt cơn nhịp nhanh trên thất khác [2][4]

Tạo nhịp

Thường được chỉ định khi các biện pháp trên không hiệu quả. Máy tạo nhịp phát ra một loạt các xung động với mục đích một trong các xung động đó xâm nhập được vào vòng vào lại và như vậy sẽ phá vỡ vòng vào lại làm cắt được cơn tim nhanh. Tạo nhịp cắt cơn tim nhanh trên thất có thể:

-      Tạo nhịp vượt tần số.

-      Tạo nhịp dưới tần số.

-      Tạo nhịp qua thực quản hoặc trong buồng tim.

Sốc điện chuyển nhịp

Được chỉ định khi:

-      Các cơn tim nhanh trên thất có huyết động không ổn định cần phải cắt cơn ngay.

-      Các thuốc adenosin, verapamil có chống chỉ định hoặc không có hiệu quả.

-      Các biện pháp và thuốc khác không hiệu quả.

-      Liều điện: bắt đầu 50 - 100J, khi cần sẽ tăng liều điện.

-      Sốc đồng bộ.

-      Không sốc điện nếu có nhiễm độc digitalis hoặc nhịp nhanh nhĩ bị blốc nghi do ngộ độc digitalis.

2.      Điều trị can thiệp bằng năng lượng sóng cao tần RF [3][4]

Điều trị nhịp nhanh trên thất bằng sóng Radio frequency (RF) là một phương pháp điều trị can thiệp tim mạch hiện đại, ưu việt mà các phương pháp điều trị khác như dùng thuốc hay phẫu thuật không thể đạt được hiệu quả tối ưu. Tỷ lệ điều trị thành công nhịp nhanh trên thất bằng sóng RF khoảng 90 - 98%, khoảng 80 - 90% đối với nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ

3.      Biến chứng

-      Biến chứng cấp tính: rối loạn huyết động dẫn đến sốc.

-      Biến chứng mạn: có thể gây bệnh cơ tim do nhịp nhanh, giãn lớn tim và suy tim. Điều trị vẫn là điều trị loạn nhịp kết hợp với điều trị triệu chứng suy tim.

IV.      TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG NGỪA

-      Tiên lượng của SVT ngày nay đã thay đổi nhờ tiến bộ của thuốc và điều trị điện sinh lý can thiệp.

-      Kỹ thuật chẩn đoán và loại bỏ các đường bất thường, cũng như các ổ gây ra loạn nhịp bằng năng lượng tần số radio qua catheter đã giải quyết khỏi với tỷ lệ khá cao từ 70 đến trên 90%.

-      Phường ngừa trên hai phương diện:

+ Loại trừ các yếu tố nguy cơ

+ Uống thuốc chống tái phát.

V.          TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Tất cả các bệnh nhân có cơn nhịp nhanh đều có chỉ định nhập viện.

                       MỘT SỐ MÃ ICD PHỤC VỤ CHO CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

STT	MÃ BỆNH	TÊN BỆNH	GHI CHÚ
1	I47.9	Nhịp nhanh kịch phát, không đặt hiệu
2	I47	Nhịp nhanh kịch phát
3	I47.2	Nhịp nhanh thất
4	I47.0	Loạn nhịp thất do cơ chế vòng váo lại
5	I47.1	Nhịp nhanh trên thất
6	I49	Loạn nhịp tim khác
7	I49.0	Rung thất và cuồng thất
8	I49.4	Khử cực sớm khác và khồng xác định
9	I49.2	Khử cực sớm vùng bộ nối
10	I49.5	Hội chứng suy nút xoang
11	I49.8	Loạn nhịp tim xác định khác
12	I49.9	Rối loạn nhịp tim, không đặc hiệu
13	I48	Rung nhĩ và cuồng nhĩ
14	I48.0	Rung nhĩ kịch phát
15	I45	Rối loạn dẫn truyền khác
16	I45.6	Hội chứng kích thích sớm( hội chứng tiền kích thích)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Nguyễn Lân Việt - Thực hành bệnh tim mạch 2015.

2.      Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch Việt Nam 2010

3.      Điều trị nhịp nhanh trên thất bằng sóng tần số radio - Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tim mạch - Bộ Y Tế - 2014

TS. Nguyễn Hồng Hạnh; TS Phạm Quốc Khánh; TS Trần Văn Đồng; GS.TS Phạm Gia Khải; GS.TS Nguyễn Phú Kháng - Nghiên Cứu Ứng Dụng Điện Sinh Lý Học Tim Để Chẩn Đoán Và Điều Trị Một Số Rối Loạn Nhịp Thất Bằng Năng Lượng Sóng Có Tần Số Radio, Tạp chí tim mạch học Việt Nam - Số 57 – 2011